Пиодермии

Пиодермии представляют собой группу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков, а также подкожной жировой клетчатки.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Возбудителями гнойных инфекций, чаще всего, являются стафилококки и стрептококки. Стафилококк относится к роду грамположительных факультативно-анаэробных бактерий, к семейству Micrococcaceae. В роду различают более 20 видов стафилококков, среди которых наиболее часто встречающимися являются Staphylococcus aureus, S. еpidermidis. Патогенные свойства стафилококков определяются их способностью в процессе жизнедеятельности вырабатывать токсины, ферменты и другие биологически активные вещества. Токсические поражения кожи, сопровождающиеся эксфолиацией, вызывают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами 3А, 3В, 3С, 55, 71.

Стрептококки – грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Наиболее частым возбудителем пиодермии у человека является β-гемолитический стрептококк.  

Возможна этиологическая значимость других микроорганизмов – вульгарного протея, пневмококков, синегнойной палочки и др., выступающих обычно в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. В эпидемиологии стафилококковой инфекции большое значение придается стафилококконосительству.

К экзогенным факторам, способствующим развитию пиодермий и ее рецидивов, относят нарушение целостности эпидермиса (микротравмы, мацерации кожи), загрязнение кожи, повышенное потоотделение, смещение  pH в щелочную сторону, переохлаждение, перегревание.

К эндогенным факторам относятся различные эндокринопатии, и прежде всего нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), недостаточное поступление белков в организм, наличие тяжелых соматических заболеваний, гиповитаминоз, хронические интоксикации, наличие персистирующих очагов стафилококковой инфекции в различных органах и тканях. Все патологические изменения в макроогранизме обусловливают недостаточность иммунной системы: угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушение Т- и В-клеточной системы иммунитета.

Классификация

В зависимости от возбудителя и глубины поражения пиодермии подразделяют на следующие виды:

1. I.                    Стафилодермии
2. 1.       Поверхностные

1.1   Остиофолликулит

1.2   Фолликулит

1.3   Сикоз

1.4   Везикулопустулез

1.5   Эпидемическая пузырчатка новорожденных

1.6   Дерматит эксфолиативный (болезнь Риттера)

1.7   Синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS)

1.8   Синдром стафилококкового токсического шока (TSS)

1. 2.       Глубокие

2.1   Фурункул

2.2    Фурункулез

2.3   Карбункул

2.4   Абсцесс

2.5   Псевдофурункулез

2.6   Гидраденит

1. II.                  Стрептодермии
2. 1.       Поверхностные

1.1   Импетиго стрептококковое

1.2   Щелевое импетиго

1.3   Паронихия

1.4   Папуло-эрозивная стрептодермия

1.5   Интертригинозивная стрептодермия

1.6   Рожа

1.7   Синдром стрептококкового токсического шока (STSS)

1.8   Стрептодермия острая диффузная

1. 2.       Глубокие

2.1   Целлюлит

2.2   Эктима вульгарная

1. III.                Стрептостафилодермии
2. 1.       Поверхностные

1.1   Импетиго вульгарное

1. 2.       Глубокие

2.1   Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия

2.2   Гангренозная пиодермия

2.3   Пиодермия вегетирующая аллопо

2.4   Acne keloidea (фолликулит склерозирующий затылка)

2.5   Фолликулит рубцующийся

2.6   Фолликулит и перфолликулит головы абсцедирующий подрывающий Гоффманна

2.7   Шанкриформная пиодермия

2.8   Вегетирующий пиостоматит

2.9   Гангрена полового члена и мошонки

Клиническая картина

Стафилодермии

L73 Остиофолликулит (импетиго Бокхарта) – возбудителем является S. аureus, реже S. еpidermidis. Характеризуется появлением остроконечной желтовато-белой папулы размером с булавочную головку, пронизанной волосом. Возникает в результате воспаления устья волосяного фолликула. Наиболее частая локализация на лице в области бороды, усов, груди, на конечностях в местах волосяного покрова. На 3-4 сутки пустула ссыхается с образованием желтоватой корки, после отпадания которой остается розовое пятно.

L73 Фолликулит – возбудителем является S. аureus. Представляет собой гнойное воспаление всего волосяного фолликула. Характеризуется возникновением ограниченного воспалительного инфильтрата в виде узелка ярко-красного цвета, болезненного при пальпации. На 2-3 день формируется пустула, наполненная желтовато-зеленым содержимым, в центре которой виден волос или устье фолликула. Через 5-7 суток пустула ссыхается с образованием желтоватой корочки.

L73 Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) представляет собой хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, подмышечные ямки). Возбудитель - S. аureus или ассоциации разных штаммов стафилококков. Заболевания характеризуется появлением очагов с выраженной инфильтрацией кожи синюшно-бурого цвета, на которых имеются пустулы, эрозии, серозно-гнойные корки. После разрешения остифолликулитов и фолликулитов рубцов не образуется.

L74.8 Везикулопустулез (перипорит, остеопорит) часто встречается у новорожденных. Характеризуется гнойным воспалением устьев мерокринных потовых желез. Возбудителем является S. аureus. Появлению везикулопустулеза предшествует потница. Вначале появляется красная потница в виде множественных красных точечных пятен, затем на их поверхности появляются пузырьки с молочно-белым содержимым. Высыпания локализуются на туловище, в складках кожи, на волосистой части головы.

L00 Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, пиококковый пемфигус) – поверхностное гнойное поражение кожи, появляется на 3-5 день жизни, реже – на 8-15 день после рождения. Характеризуется появлением диссеминированных «вялых» пузырей (фликтен) размером от горошины до лесного ореха с мутным содержимым на нефильтрированной коже. На месте вскрывшихся пузырей остаются влажные эрозии с остатками покрышки из отслоившегося эпидермиса, на поверхности корки не образуются. Период высыпания пузырей длится от нескольких дней до 2-3 недель. Высыпания локализуются на коже в области пупка, нижней части живота, аногенитальной области, области естественных складок, при обширном поражении – на коже груди, спины, конечностях, реже – на ладонях и подошвах. Эпидемическая пузырчатка высоко контагиозна для новорожденных детей. Заражение новорожденных происходит от матерей и медицинских работников, страдающих пиодермией.

L00 Эксфолиативный дерматит Риттера (эпидермолиз новорожденных острый) является наиболее тяжелой формой стафилодермии новорожденных и рассматривается как тяжелый вариант эпидермической пузырчатки новорожденных. Вызывается стафилококком II фаговой группы, фаготипом  или 55/71. Заболевание развивается у слабых, недоношенных детей, тяжелее протекает у детей 2-4го дня жизни, чем у детей на 2-3й неделе после рождения. Выделяют три стадии болезни – эритематозную, эксфолиативную и регенеративную. Заболевание начинается с покраснения кожи, появления трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка. Затем появляется серозное пропитывание кожи и возникает эпидермолиз, что напоминает ожог II степени, симптом Никольского положительный. На различных участках кожного покрова появляются дряблы пузыри. Процесс в течение 6-12 часов распространяется от головы по всему кожному покрову. В течение 8-15 дней высыпания разрешаются с последующим шелушением. Рубцов не образуется. Общее состояние больных тяжелое, заболевание протекает с высокой температурой тела, до 40-41 ?С, возможно развитие токсико-септического состояния и сепсиса.

L00 Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) – поражение кожи аналогичное эксфолиативному дерматиту, наблюдается у детей старше 1 месяца жизни и до 5 лет. SSSS связан со стафилококковой инфекцией, относящейся к фаговой группе II, которая обуславливает выработку токсина (эксфолиатин А или В). Он вызывает отслойку эпидермиса непосредственно под зернистым слоем. Клинически характеризуется появлением распространенных эритематозных пятнистых высыпаний, чаще всего после гнойного конъюнктивита, отита или инфекций верхних дыхательных путей. В паховых и подмышечных складках отмечаются очаги мацерации. Вокруг естественных отверстий скапливаются импетигинозные корки. поражение кожи прогрессирует в течение 24-48 часов от скарлитиноподобной сыпи до спонтанных крупных пузырей. Отмечается положительный симптом Никольского. Кожа имеет вид ошпаренной. В течение 5-7 дней отмечается эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием.

L00 синдром стафилококкового токсического шока (TSS) характеризуется внезапным повышением температуры тела, артериальной гипертонией, покраснением кожи и слизистых и полиорганной недостаточностью. Возбудителем является S. аureus (фагогруппа I, типы 16, 29, 35, 36, 52), продуцирующий токсин TSST-1. Факторами риска являются использование тампонов во время менструации, инфекции хирургических ран, ожоги, язвы, травмы кожи, послеродовые инфекции. Заболевание характеризуется появлением межклеточной пятнистой сыпи по всем кожным покровам, более выраженной вокруг очагов инфекции, редко – петехии, пузыри. Отмечается плотный отек, более выраженный на лице, кистях, стопах, в последующем, через 10-21 день от начала заболевания, - шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах. Язык малинового цвета, отмечается нарушение общего состояния в виде мышечной слабости, боли в мышцах, головной боли, судорог, профузного поноса, рвоты, одышки. Возможен летальный исход (в 5% случаев).

L02 Фурункул характеризуется гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающей подкожно-жировой клетчатки с образованием конусовидной пустулы с формированием некротического стержня и зоной воспаления, отека, болезненности при пальпации кожи вокруг очага. На месте отделившегося некротического стержня формируется язва.

L02 Фурункулез характеризуется появлением множественных фурункулов на ограниченных участках, может иметь диссеминированный характер. Возможны рецидивы заболевания на протяжении от нескольких недель до нескольких лет.

L02 Карбункул – конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Представляет собой плотный узел темно-красного или бордового цвета диаметром 5-10 см, нечетко отграниченный от окружающей ткани, на поверхности которого имеется несколько пустул. После вскрытия этих пустул формируется глубокий некроз подлежащих тканей, с образованием глубокой обширной язвы.

L02 Абсцесс – отграниченное гнойное воспаление, сопровождающееся некрозом. Возбудителем является S. аureus. Локализуются абсцессы в дерме, подкожной клетчатке, мышцах. Характеризуются появлением болезненного узла, с последующим образованием в центре элемента полости, заполненной гноем. Для сформировавшегося абсцесса характерна флюктуация.

Р39.4 Псевдофурункулез (множественные абсцессы новорожденных) встречаются у детей после первых месяцев жизни, нередко на фоне дистрофии, при сопутствующих тяжелых заболеваниях (пневмония анемия). Возбудителем заболевания является S. аureus или его ассоциация с другими возбудителями. Характеризуется возникновением подкожных узлов величиной от горошины до лесного ореха багрово-красного с синюшным оттенком. Излюбленная локализация – затылок, спина, ягодицы, задняя поверхность бедер.  В центре узлов образуется флюктуация, при вскрытии которых выделяется желто-зеленый сливкообразный гной. Некротического стержня не образуется . После разрешения процесса остаются рубчики, так как поражается вся эккринная потовая железа.

L73.2 Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых желез. Локализуется гидраденит чаще в подмышечной области, вокруг сосков, пупка половых органов и заднего прохода. В толще кожи образуются небольшие инфильтраты размером с горошину, которые постепенно увеличиваются, спаиваются между собой и с окружающими тканями, образуя сплошной болезненный воспалительный инфильтрат синюшно-багрового цвета. Через 4-5 суток появляется флюктуация, узлы вскрываются с образованием фистул и появлением гнойного отделяемого. Для заболевания характерно торпидное хроническое рецидивирующее течение.

Стрептодермии

Характеризуются чаще поверхностным поражением гладкой кожи и складок с наклонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи не поражаются.

L01 Импетиго стрептококковое – наблюдается у детей разных возрастных групп. Является высококонтагиозным заболеванием. Характеризуется образованием фликтен с серозным или серозно-гнойным содержимым. В результате вскрытия пузырей образуются эрозии. Гнойное содержимое ссыхается с образованием желтоватых корок, отпадающих через 3-4 суток. Рубцов и атрофии не образуется. Преимущественная локализация – кожа лица (область вокруг носа, рта).

L01 При буллезном импетиго отмечаются пузырные высыпания, наполненные серозно-гнойным содержимым, окруженные розовым венчиком. После вскрытия пузырей образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками. Преимущественная локализация – нижние конечности, тыл кистей.

L01 Щелевое импетиго (заеда) – характеризуется наличием быстро вскрывающихся фликтен с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий и мацерированным эпидермисом по периферии. Локализуется в углах рта, области наружных углов глазных щелей, основании крыльев носа.

L01 Паронихия (поверхностный панариций) представляет собой фликтену на воспаленном основании, локализующуюся вокруг ногтевой пластинки.

Р39.4 Папуло-эрозивная стрептодермия характерна для детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки. Характеризуется наличием плотных синюшно-красного цвета папул, окруженных островоспалительным венчиком. На поверхности папул образуются фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек. Предрасполагающими факторами развития папуло-эрозивной стрептодермии являются раздражающее действие мочи, механическое раздражение подгузниками, синтетическими моющими средствами.

Р39.4 Ингертригинозная трептодермия локализуется на соприкасающихся поверхностях крупных складок: паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей, за ушными раковинами. Характеризуется наличием быстро вскрывающихся фликтен, с образованием мокнущих эрозий с резким фестончатыми границами и пиококковыми отсевами по периферии. Данная форма стрептодермии часто встречается у детей с гипертрофией, избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью.

А46 Рожа представляет собой острое воспаление кожи. возбудителями являются группы А (Streptococcus pyogenes), а также Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, пневмококки. Чаще болеют дети младше 3 лет и пожилые люди. Преимущественная локализация у взрослых  - голени, верхние конечности, туловище ( в месте операционных ран), лицо (осложнения ринита и конъюнктивита), у детей – щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Входными воротами для инфекции являются различные повреждения кожи и слизистых, у детей преимущественно кожа области пупка и аногенитальной области. Воспаление представлено эритемой с приподнятыми краями, четкими границами, неправильных очертаний, различных размеров. Очаг воспаления отечный, блестящий, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Иногда на поверхности образуются пузыри, подкожные абсцессы, некроз.

Синдром стрептококкового токсического шока (STSS) – характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем является Streptococcus pyogenes. Патогенными являются стрептококки группы А штамма М 1, 3, 12 и 28 типов, которые продуцируют стрептококковый экзотоксин А и В (SPE-A, SPE-B). Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в местах травмы кожи, которые являются входными воротами для инфекции. Факторы риска – сахарный диабет, заболевания периферических сосудов. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью.  Инфекция мягких тканей развивается у 80% пациентов и в большинстве случаев (у 70% пациентов) протекает по типу тяжелых подкожных инфекций (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее, в 5% случаев, и являются плохим прогностическим признаком. Пациенты без инфекции мягких тканей имеют очаги фокальной инфекции: остеомиелит, миозит, пневмонию, перитонит, миокардит и сепсис. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой ротоглотки, малиновый язык. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто-папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1-2 недели (у 20-30% пациентов) после окончания болезни, одновременно с десквамацией. Летальность достигает 30%.

Стрептодермия острая диффузная – острое диффузное поражение кожи. Чаще встречается у взрослых. Характеризуется наличием фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием больших поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с фестончатыми очертаниями. Отмечается выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие, серозные корки. Процесс локализуется в основном на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов.

Целлюлит – острое инфекционное воспаление дермы и подкожно-жировой клетчатки. Возбудителями являются Streptococcus pyogenes группы А, а также Staphylococcus aureus. Наиболее подвержены инфекции люди, страдающие сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недостаточностью, онкологической патологией. Целлюлит развивается на местах повреждения кожи, вблизи хирургических ран, а также на видимо здоровой коже. Воспалительный очаг ярко-красного цвета, с нечеткими контурами, отечный, инфильтрированный, горячий и болезненный при пальпации. В пределах очага воспаления могут быть везикулы, пузыри, геморрагии, абсцесс. Целлюлит может проявляться на любом участке кожного покрова, но более частая локализация – нижние конечности, лицо. Отмечается недомогание, лихорадка. Осложнениями целлюлита могут быть абсцессы, остеомиелит, септический артрит, тромбофлебит, бактериемия, некротизирующий фасцит, а также лимфангиит и гломерулонефрит. Рецидивирующая инфекция нижних конечностей может осложниться развитием фиброза дермы, лимфотоком и утолщением эпидермиса.

L98.4 Эктима (стрептодермия язвенная) – глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке. Возбудителем является Streptococcus pyogenes. Развитие заболевания начинается с появлением фликтены с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в корку, под которой выявляется глубокая язва с отечными воспаленными мягкими краями и дном. Дно покрыто некротическим, гнойно-слизистым налетом. В течение 2-4 недель язва рубцуется. Процесс локализуется чаще всего на коже нижних конечностей. Факторами риска служат хронические заболевания, зудящие дерматозы.

Стрептостафилодермии

L01.0 Импетиго стрептофилококковое проявляется фликтенами, располагающимися на эритематозном дне. Содержимое фликтен ссыхается с образованием рыхлых корок медово-желтого цвета. Отмечается рост элементов по периферии. Высыпания обычно диссеминированные, захватывают обширные участки кожного покрова. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет 7 дней. Заболевание высококонтагиозно. Стрептофилококковое импетиго нередко осложняет зудящие кожные заболевания (экзема, чесотка, атопический дерматит и др.).

L98.4 Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия – глубокая форма стрептостафилодермии. Характеризуется язвенными образованиями неправильной формы с неровными подрытыми краями с вегетациями с серозно-гнойным отделяемым в области краев и дна. Кожа вокруг язвы воспалена, инфильтрирована. Заживление происходит с образованием неровных рубцов. Процесс чаще всего локализуется на волосистой части головы, верхних конечностях, лобке, в подмышечной и паховой области, на голенях. Характерно хроническое течение с периодическими обострениями. Чаще встречается у лиц 40-60 лет. Заболевание нередко развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.

L88 Гангренозная пиодермия встречается у людей в возрасте 30-50 лет или после 60 лет, страдающих различными системными заболеваниями. Заболевание характеризуется появлением пустул, которые быстро вскрываются с образованием обширных язв с неровными подрытыми краями ливидно-розового цвета с нависающими обрывками эпидермиса. Дно язв выполнено сочными грануляциями, отделяемое обильное, гнойно-кровянистого характера с неприятным гнилостным запахом. Язвы увеличиваются в размерах путем эксцентрического роста. Характерная локализация – нижние конечности, реже – туловище, верхние конечности, лицо. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам.

L98.4 Пиодермия вегетирующая Аллопо встречается у взрослых, редко у детей. Заболевание начинается с появления множественных сгруппированных пустул, после вскрытия которых образуются бородавчатые вегетации с гнойным отделяемым, ссыхающимся в корки. Очаги растут по периферии, сливаются с соседними очагами и образуют крупные бляшки с четкими контурами, окруженными эритематозным венчиком. Излюбленная локализация – волосистая часть головы, лоб, губы, подмышечные ямки, гениталии, слизистая щек, носа. Прогноз благоприятный, на фоне терапии очаги разрешаются в течение нескольких недель или месяцев.

L73.0 Acne keloidea (фолликулит склерозирующий затылка) встречается только у мужчин. Характеризуется высыпаниями мелких, плотных, болезненных папул, сливающихся в бляшки синюшно-красного цвета. Волосы в пределах воспалительных очагов располагаются кисточками по 10-15 волос из одного фолликула. Процесс локализуется на волосистой части головы в области затылка с переходом на заднюю поверхность шеи. Заболевание характеризуется длительным течением и заканчивается склерозированием пораженных участков кожи.

L66 Фолликулит рубцующийся характеризуется воспалением волосяного фолликула, с последующей его деструкцией и стойкой алопецией. Отмечается появление на волосистой части головы, реже в подмышечных ямках очагов рубцовой алопеции различных по величине и форме. Заболевания характеризуется длительным вялым течением с периодами обострения.

L66.3 Фолликулит и перифолликулит головы абсцедирующий подрывающий Гоффманна характеризуется появлением на волосистой части головы в теменной и затылочной областях бугорков желтоватого или синевато-красного цвета мягкой консистенции с натянутой, истонченной, лишенной волос кожей. Очаги сливаются в извилистые тяжи, напоминающие мозговые извилины. При сдавливании такого образования из фистулезных ходов выделяется гной. Эти ходы глубоко подрывают кожу.

L98.4 Шанкриформная пиодермия – форма хронической язвенной стрептосилодермии, по клиническим проявлениям сходная с твердым шанкром. Болеют как взрослые, так и дети. Воспалительный очаг локализуется в области гениталий или экстрагенитально. Заболевание начинается с появлением пузырька, после вскрытия которого остается эрозия или язва округлых очертаний с плотным основанием, ровным дном розовато-красной окраски, с незначительным гнойным отделяемым и приподнятыми краями. Чаще поражение бывает одиночным, реже множественным.

L01.0 Вегетирующий пиостоматит – воспалительное заболевание слизистой рта, характеризующееся появлением на эритематозном фоне мелких вегетаций с гнойным отделяемым.

R02 Гангрена полового члена и мошонки (молниеносная гангрена Фурнье) характеризуется внезапным развитием отека полового члена и мошонки на фоне повышения температуры тела. Через несколько суток развивается поверхностный некроз, захватывающий всю поверхность полового члена и мошонки. Заболевание прогрессирует в течение 2-3 недель, вызывает деструкцию тканей.

Профилактика (первичная, вторичная)

Первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных общих заболеваний, на фоне которых могут развиться гнойничковые поражения кожи (сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, ЛОР-органов и др.).

Вторичная профилактика пиодермий включает периодические медицинские осмотры, при необходимости проведение противорецидивной терапии (общие УФ-облучения, уход за кожей, санация фокальной инфекции).