Крапивница
Крапивница характеризуется появлением на коже ограниченных эритематозных или белых зудящих волдырей различного размера и формы, не оставляющих после своего исчезновения следов. Волдыри исчезают в течение 24 часов. Продолжительность крапивницы определяется не сроками существования одного элемента, а временем меду появлением первого волдыря и исчезновением последнего элемента. Центральная отечная зона волдыря может быть бледной по отношению к окружающей его зоне гиперемии. По мере разрешения старых высыпаний часто появляются новые элементы. Причиной их образования являются дилатация капилляров, повышение сосудистой проницаемости и экстравазация жидкой части плазмы с большим содержанием белка в окружающие ткани. Морфологически при крапивнице наблюдается отек сосочкового (поверхностного) слоя дермы. Границы ангионевротического отека менее четко очерчены; при этом состоянии развивается отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки или подслизистых тканей.

Клиническая картина

Предвестников крапивницы не существует. Высыпания варьируют от небольших волдырей (размерами  2-4 мм) при холинергической крапивнице до гигантских (сливных) волдырей, один из которых может распространяться на всю кожу конечности. Волдыри имеют округлую или овальную форму, однако, сливаясь, они приобретают полициклические контуры. В одних случаях цвет их однородный ярко-розовый ли белый, в других – центральную белую часть окружает розовое кольцо. Более плотные образования, формирующиеся при массивной транссудации жидкости в дерму и подкожную клетчатку, называют ангионевротическим отеком. Ангионевротический отек может возникать на любом участке кожи. Однако в большинстве случаев он локализуется на губах, в области гортани (вызывая осиплость голоса, боль в горле, затруднение глотания и дыхания) и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (приводя к тошноте, рвоте, боли в животе, диарее).

Характерным симптомом крапивницы является зуд. Интенсивность зуда может варьировать от выраженной до незначительной. При ангионевротическом отеке характерно наличие незначительного зуда либо его отсутствие.

Классификация

Клиническая классификация крапивницы приведена в таблицах 1, 2. Крапивница может быть обусловлена иммунными и неиммунными механизмами. Ее могут вызвать физические факторы. Возможно сочетание крапивницы, обусловленной физическими факторами,  и обычной крапивницы. Крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком. Длительность существования волдырей является диагностическим признаком крапивницы (табл.3).

Таблица 1

Классификация крапивницы (адаптировано из Allergy 2006: 61: 316-331)

Классификация крапивницы по длительности течения
Группа	Разновидности	Определение
Обычная крапивница	Острая крапивница	Волдыри возникают в течение менее чем 6 недель и исчезают в течение 24 часов
	Хроническая крапивница*	Волдыри возникают в течение более чем 6 недель ежедневно или почти ежедневно
Классификация крапивницы по этиологии
Группа	Разновидности	Этиологический фактор
Физическая крапивница	Холодовая контактная крапивница	Этиологический фактор: холодные воздух/вода/ветер. Может ассоциироваться с ангионевротическим отеком
	Замедленная крапивница вследствие давления	Этиологический фактор: вертикальное давление на кожу (волдыри возникают через 3-8 часов). Не сопровождается ангионевротическим отеком
Группа	Разновидности	Этиологический фактор
Физическая крапивница	Тепловая контактная крапивница	Этиологический фактор: локальное воздействие тепла. Ангионевротический отек возникает редко
	Солнечная крапивница	Этиологический фактор: ультрафиолетовое облучение и/или солнечный свет. Ангионевротический отек возникает редко
	Уртикарный дермографизм	Этиологический фактор: механическое трение кожи (волдыри возникают через – минут и повторяют след травмирующего предмета). Не сопровождается ангионевротическим отеком
	Вибрационная крапивница	Этиологический фактор: воздействие вибрации, например, работа с пневматическим молотком. Часто ассоциируется с ангионевротическим отеком
Другие виды крапивницы	Аквагенная крапивница	Этиологический фактор: вода
	Холинергическая крапивница	Этиологический фактор: повышение температуры тела, физическая и эмоциональная нагрузка. Возможен ангионевротический отек
	Контактная крапивница	Этиологический фактор: контакт с веществом, вызывающим развитие крапивницы
	Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой	Этиологический фактор:

*в том числе хроническая идиопатическая крапивница.

Таблица 2

Шифр по МКБ 10

Болезни кожи и подкожной клетчатки	Шифр МКБ 10
Крапивница	L50
Аллергическая крапивница	L50.0
Идиопатическая крапивница	L50.1
Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры	L50.2
Дерматографическая крапивница	L50.3
Вибрационная крапивница	L50.4
Холинерическая крапивница	L50.5
Контактная крапивница	L50.6
Другая крапивница	L50.8
Крапивница неуточненная	L50.9

Таблица 3

Длительность существования волдырей при крапивнице

Тип крапивницы	Длительность существования волдырей
Простая крапивница, замедленная крапивница вследствие давления	До 4-24 часов
Физическая крапивница (за исключением замедленной крапивницы вследствие давления)	До 30 минут-2 часов
Контактная крапивница (возможно, замедленная от давления)	До 1-2 часов

 

Патогенез

Основным медиатором, вызывающим развитие крапивницы, является гистамин, который образуется и накапливается в тучных клетках (мастоцитах). Дегрануляция тучных клеток и выброс гистамина в окружающие ткани и кровь могут быть обусловлены как иммунными, так и неиммунными механизмами (в том числе физическими и химическими). Примерно у трети больных хронической крапивницей в крови выявляются циркулирующие аутоантитела (IgG), которые, взаимодействуя с высокоаффинными рецепторами (FcsR1) к IgE на поверхности тучных клеток, вызывают их дегрануляцию и высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина и других медиаторов тучных клеток (триптазы, простагландинов, лейкотриенов, провоспалительных цитокинов) приводит к расширению сосудов сосочкового слоя кожи, повышению сосудистой проницаемости, межклеточному отеку, миграции в очаг воспаления эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Описанные изменения лежат в основе формирования волдырей. Патофизиологические эффекты гистамина осуществляются через гистаминовые рецепторы, из которых наиболее изучены Н1 и Н2-рецепторы. При стимуляции гистамином Н1-рецепторов кожи развиваются аксонный рефлекс, вазодилатация, гиперемия, отек и зуд. Активация Н2-рецепторов в коже сопровождается вазодилатацией, гиперемией и отеком, а их блокада приводит к дополнительному подавлению секреции гистамина.

Возможные причины крапивницы

Пищевые продукты

Рыба и другие морепродукты, орехи, яйца, шоколад, клубника, томаты, свинина, коровье молоко, сыр, мука, дрожжи и другие продукты.

Пищевые добавки

Салицилаты, красители (тартразин), бензоаты и другие вещества.

Лекарства

Наиболее часто – аспирин, другие НПВП, сульфаниламиды, пенициллин, лекарства, вызывающие неиммунную секрецию гистамина (морфин, кодеин, полимиксин, декстран, курареподобные, хинин и другие лекарственные средства).

Инфекции и паразитарные заболевания

Хронические бактериальные инфекции любой локализации, Helicobacter pylory (клинически значимого титра), грибы (дерматофиты, дрожжеподобные грибы), вирусы (гепатита В, Эпштейн-Барр, Коксаки), простейшие (лямблии, амебы, плазмодии), гельминты (опстирхоз, круглые черви и др.).

Ингаляционные факторы

Пыльца растений, споры грибов, выделения и шерсть животных, перо птиц, домашняя пыль, аэрозоли, летучие химические вещества и другие факторы.

Стресс

Физические факторы

Расчесы, трение, давление, вибрация, низкие и высокие температуры, солнечное облучение, тепло, вода, физическая нагрузка.

Вещества, вызывающие возникновение контактной крапивницы

Растения (крапива и др.), живые организмы (гусеницы, медузы и др.), лекарственные средства (коричный альдегид, диметилсульфоксид, бацитрацин и др.), аммоний персульфат, использующийся для обесцвечивания волос, различные химические вещества, пищевые продукты, ткани, слюна, косметика, духи, и другие вещества.

Гормональные изменения

Беременность, гормональные сдвиги перед менструацией.

Наличие атопических заболеваний или семейной предрасположенности к ним

Острая крапивница

Если крапивница сохраняется менее 6 недель, ее считают острой.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

IgEопосредованная крапивница

Реакции гиперчувствительности I типа, вероятно, является причиной большинства случаев острой крапивницы. Пищевая аллергия наблюдается у 8% детей в возрасте до 3 лет и у 2% взрослых. Среди насекомых крапивницу чаще всего вызывают укусы шершней. К IgEопосредованным реакциям относится также крапивница, вызванная латексом.

Крапивница, обусловленная комплементом или иммунными комплексами

Причиной развития острой крапивницы, обусловленной комплементом, могут быть введение цельной крови, плазмы, иммуноглобулинов, лекарств и укусы насекомых. Крапивница развивается, когда нерастворимые иммунные комплексы в стенках сосудов активируют комплемент и вызывают отщепление анафилотоксином, которые, в свою очередь, вызывают высвобождение гистамина тучными клетками.

Крапивница, обусловленная неиммунным высвобождением гистамина

Некоторые вещества, такие как ацетилхолин, опиаты, полимиксин В и клубника, прямо взаимодействуют с мембранами тучных клеток и вызывают выброс гистамина (гистаминолибераторы). Аспирин и другие НПВП также могут являться причиной неиммунного высвобождения гистамина. Крапивница может развиться вследствие приема продуктов, содержащих гистамин, например, рыбы семейства Scombroidea (тунец, макрель и другие), которая накапливает гистамин при порче. Механизм развития крапивницы, вызванной рентгеноконтрастными веществами, неизвестен. Фактором риска развития крапивницы на введение рентгеноконтрастных средств является атопия.

Хроническая крапивница

Если волдыри рецидивируют в течение более 6 недель, крапивницу считают хронической.

Морфологические изменения кожи сходны с таковыми при острой крапивнице. Хроническая крапивница чаще встречается у женщин среднего возраста и редко наблюдается у детей. Респираторные и желудочно-кишечные расстройства встречаются редко. В 50% случаев развивается ангионевротический отек. При ангионевротическом отеке, сочетающемся с хронической крапивницей, редко поражается гортань. Симптомы могут рецидивировать в течение нескольких месяцев или лет.

Часто наблюдается сочетание обычной хронической крапивницы, крапивницы вследствие давления и ангионевротического отека.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Этиологию хронической крапивницы часто установить не удается. Появление волдырей и ангионевротического отека при хронической крапивнице является следствием выброса гистамина тучными клетками и базофилами. Примерно у трети больных хронической крапивницей определяются циркулирующие аутоантитела (IgG), которые взаимодействуют с IgE-рецепторами (FcsRIa)или с IgE на поверхности тучных клеток и базофилов, что приводит к их дегрануляции с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ.

Разновидности крапивницы

Холодовая крапивница

Холодовая крапивница – это группа состояний, характеризующихся развитием под действием холода крапивницы, ангионевротического отека или анафилактических реакций.

Первичная приобретенная холодовая крапивница

Первичная приобретенная холодовая крапивница развивается у детей и молодых людей. В большинстве случаев причины остается невыясненной. Локальные волдыри и зуд возникают через несколько минут (5-30) после контакта с холодом (холодный ветер, прикладывание к коже кубиков льда или обливание холодной водой). Волдыри сохраняются примерно в течение 30 минут. У многих пациентов развиваются тяжелые реакции, характеризующиеся генерализованной крапивницей и/или ангионевротическим отеком. Спонтанное улучшение наступает в среднем через 2-3 года.

Вторичная приобретенная холодовая крапивница

Вторичная приобретенная холодовая крапивница наблюдается примерно у 5% больных холодовой крапивницей. Кожные высыпания – более стойкие, могут сопровождаться пурпурой, а при гистологическом исследовании кожи определяются признаки васкулита. Наблюдается сочетание вторичной приобретенной холодовой крапивницы с вирусными инфекциями (например, гепатит В или С), сифилисом, аутоиммунными заболеваниями и др.

Замедленная крапивница вследствие давления

Эта форма крапивницы появляется в возрасте 30 лет и характеризуется хроническим течением. Через 2-6 ч. после воздействия давления на коже появляется глубокий отек, сопровождающийся зудом, жжением или болью, который сохраняется до 36 часов. Волдыри чаще возникают на кистях, стопах, туловище, ягодицах, губах и лице. Их появление могут провоцировать ходьба, ношение тесной одежды и длительное сидение на твердой поверхности. Больных могут беспокоить недомогание, утомляемость, повышение температуры тела, ознобы, головная боль, артралгии. Во многих случаях наблюдается среднетяжелое или тяжелое течение крапивницы.

Солнечная крапивница

При солнечной крапивнице волдыри появляются на участках кожи, подвергавшейся облучению солнечным либо искусственным светом в течение нескольких минут, и исчезают в течение менее 1 часа. Заболевание чаще встречается в молодом возрасте, преимущественно у женщин. Возможно развитие системных реакций, включая обморок.

Уртикарный дермографизм

Уртикарный дермографизм является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Чаще встречается у молодых людей. После расчесов, трения и воздействия других факторов, вызывающих небольшую травму кожи, на коже появляются зудящие волдыри, которые по форме напоминают след травмирующего элемента. В среднем продолжительность болезни составляет 2-3 года, после чего наступает спонтанное выздоровление. Поражение слизистых оболочек и ангионевротический отек не характерны.

Тепловая, аквагенная и вибрационная крапивница

Другие физические факторы, такие как тепло, вода любой температуры или вибрация, редко вызывают крапивницу. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице. Механизм развития их изучен недостаточно.

Холинерическая крапивница

Холинерическая крапивница является одним из распространенных вариантов физической крапивницы. Она развивается у подростков и молодых людей. Тяжелое течение заболевания отмечается редко. Вохможной причиной считают активацию холинерических окончаний потовых желез. Обычно симптомы легко выражены и ограничиваются появлением эфемерных высыпаний размером с булавочную головку. Характерно появление округлых волдырей диаметром 2-4 мм, окруженных эритемой, во время или вскоре после перегревания в результате физической нагрузки, действия тепла или эмоционального стресса, которые сохраняются от нескольких минут до нескольких часов ( в среднем 30 минут). Волдыри могут сливаться. Системные проявления встречаются очень редко.

Контактная крапивница

Контактная крапивница развивается через 30-60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами(гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.

Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой

После физической нагрузки развиваются зуд, крапивница, одышка и гипотония. Возможно развитие ангионевротического отека, отека гортани, бронхоспазма и гипотонии. При прогрессировании часто наблюдается обструкция верхних дыхательных путей и шок. Триггерами являются различные виды физической нагрузки, чаще всего бег, которые провоцируют дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина. Волдыри имеют крупные размеры. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, может возникать только после приема определенных пищевых продуктов, таких как злаковые, моллюски, мука, фрукты, молоко, рыба (пищевая анафилаксия, вызванная нагрузкой), и некоторых лекарственных средств. Симптомы возникают при физической нагрузке в течение 30 минут после приема пищи, в то время как прием пищи без нагрузки (или нагрузка без приема пищи) не вызывает появление симптомов. Предполагается наследственная предрасположенность.