Воспалительные заболевания матки и придатков
Воспалительные заболевания матки и придатков включают эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит и являются одними из наиболее серьезных осложнений ЗППП. Они обусловлены восходящей инфекцией, не связанной с родами, инвазивными манипуляциями и хирургическим вмешательством. В 90% случаев воспалительные заболевания матки и придатков обусловлены половыми контактами; в 10% случаев – микроорганизмами, которые не передаются при половых контактах. Воспалительные заболевания матки и придатков в результате поражения маточных труб ведут к женскому бесплодию и внематочной беременности. Риск бесплодия при одном эпизоде заболевания составляет 15-20%. Этот риск зависит от возбудителя, тяжести заболевания (которую можно оценить при лапароскопии) и количества эпизодов. Перенесенные однажды воспалительные заболевания матки и придатков увеличивают их риск в дальнейшем. Вероятно, это обусловлено рубцами маточных труб, затрудняющими из физиологическое очищение. Иногда воспалительные заболевания матки и придатков протекают тяжело, сопровождаясь лихорадкой, пиосальпинксом, пиоваром и перитонитом. Однако чаще всего они протекают легко. В 60% случаев заболевание протекает в виде бессимптомного сальпингита. У большинства женщин с трубным бесплодием и внематочной беременностью в анамнезе нет сведений о воспалительных заболеваниях матки и придатков или болях в животе неясной причины. «Хронические» воспалительные заболевания матки и придатков являются очень расплывчатым понятием. Иногда его неоправданно употребляют при спайках в малом тазу, необъяснимых болях в животе в отсутствие инфекции и воспаления.
Наиболее распространенной причиной воспалительных заболеваний матки и придатков в развитых странах является Chlamydia trachomatis. Для воспалительных заболеваний матки и придатков, вызванных этим возбудителем, характерно бессимптомное течение. Neisseria gonorrhoeae остается основной причиной воспалительных заболеваний матки и придактов в регионах с высокой заболеваемостью гонореей. Воспалительные заболевания матки и придатков могут быть обусловлены Mycoplasma hominis и другими бактериями (аэробными и анаэробными), входящими в состав микрофлоры влагалища. В большинстве случаев острых воспалительных заболеваний матки и придатков выявляют симптомы бактериального вагиноза. Вероятно, цервицит любой этиологии (гонорея, хламидийная инфекция, нехламидийный цервицит, бактериальный вагиноз) может привести к восходящей инфекции, вызванной патогенными микроорганизмами, представителями микрофлоры влагалища, или теми и другими одновременно. В ряде случаев посев с маточных труб или пунктат брюшной полости через задний свод влагалища выявляет микроорганизмы, не передающиеся половым путём (например, Haemophilus influenzae). Это позволяет предполагать, что не все случаи воспалительных заболеваний матки и придатков связаны с половыми контактами. Причину заболевания в каждом конкретном случае можно только предполагать. Поэтому лечение воспалительных заболеваний матки и придатков должно быть эффективным в отношении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, смешанной аэробной и анаэробной флоры.
Эпидемиология
Заболеваемость и распространенность
С США регистрируют от 600 000 до 1 млн случаев воспалительных заболеваний матки и придатков ежегодно. В США их выявляют у 1-5% посетительниц клиник ЗППП. Воспалительные заболевания матки и придатков (как с клинической картиной, так и бессимптомные) служат наиболее частой причиной трубного бесплодия и внематочной беременности. У 70-80% женщин с трубным бесплодием или внематочной беременностью выявляют антитела к Chlamydia trachomatis. Для сравнения такие антитела выявляют лишь у 30-40% женщин с бесплодием, не связанных с поражением маточных труб.
Пути заражения
Такие же, как при гонорее и хламидийной инфекции.
Возраст
У молодых женщин, живущих половой жизнью, риск выше по сравнению с женщинами более старшего возраста. Риск наиболее высок в подростковом возрасте. Скорее всего, это обусловлено как поведенческим, так и физиологическими причинами (более высокая вероятность заражения гонореей и хламидийной инфекцией).
Сексуальная ориентация
У лесбиянок воспалительные заболевания матки и придатков встречаются нечасто.
Другие факторы риска
Спринцевание; поведенческие факторы риска ЗППП; внутриматочные контрацептивы; эпизоды воспалительных заболеваний матки и придатков в анамнезе; повторное заражение хламидийной инфекцией. Периоральные контрацептивы снижают риск хламидийных воспалительных заболеваний матки и придатков с клинической картиной; ВИЧ-инфекция увеличивает риск и тяжесть воспалительных заболеваний матки и придатков.
Анамнез
Инкубационный период
От 1-2 сут до нескольких месяцев после заражения гонореей или хламидийной инфекцией.
Клиническая картина
В большинстве случаев воспалительные заболевания матки и придатков протекают легко и бессимптомно. У большинства больных выявляют выделения из влагалища или другие симптомы цервицита со слизисто-гнойными выделениями или бактериального вагиноза. Возможны боль при половом акте, меноррагия, межменструальные кровотечения, боль в правой верхней части живота. Лихорадка, озноб, недомогание, тошнота и рвота свидетельствуют о тяжелом течении заболевания.
Эпидемиологический анамнез
Молодой возраст (обычно моложе 25 лет); недавняя смена полового партнера; другие факторы риска ЗППП.
Клиническое обследование
Болезненность, обычно двусторонняя, с области придатков; болезненность при смещении шейки матки; симптомы цервицита со слизисто-гнойными выделениями или бактериального вагиноза; возможна лихорадка; при бимануальном исследовании иногда удается пропальпировать объемное образование; возможна боль внизу живота, иногда в сочетании с симптомами раздражения брюшины; иногда встречается боль в правой верхней части живота, обусловленная перигепатитом (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Перигепатит чаще всего встречается при воспалительных заболеваниях матки и придатков, обусловленных Chlamydia trachomatis.
Диагностика
У молодых женщин, живущих половой жизнью, боль внизу живота в сочетании с болезненностью в области придатков или при смещении шейки матки является достаточным основанием для назначения лечения. Вероятность воспалительных заболеваний матки и придатков возрастает при выявлении гонореи или хламидийной инфекции; увеличенном количестве лейкоцитов крови, увеличенном СОЭ, положительном С-реактивном белке. У трети больных с воспалительными заболеваниями матки и придатков, выявленных на основании клинической картины, обнаруживают лапароскопические признаки сальпингита. При этом выраженность лапароскопических изменений плохо ассоциируется с тяжестью заболевания.
Контроль
Лечение половых партнеров
Показано обследование половых партнеров, даже когда связь заболевания с половыми контактами кажется маловероятной (воспалительные заболевания матки и придатков у женщины с внутриматочным контрацептивом, у которой постоянный половой партнер). Если связь заболевания с половыми контактами полностью исключить нельзя, половому партнеру назначают профилактическое лечение гонореи и хламидийной инфекции.
Отчетность
О случаях гонореи и хламидийной инфекции сообщают в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения.
Хантер Хандсфилд
Заболевания, передающиеся половым путём. Цветной атлас-справочник. – М.: «Издательство БИНОМ»,2006.-296 с.: ил.
Стр. 241-244, 246