Негонококковым уретритом (НГУ) называют уретрит, не связанный с Neisseria gonorrhoeae. Это наиболее распространенный синдром, выявляемый в клиниках ЗППП у мужчин. Термин «неспецифический уретрит» - не очень удачный. Он создает ложное впечатление, что НГУ не имеет причины или его причина неизвестна. В ранних исследованиях 30-50% случаев НГУ были связаны с Chlamydia trachomatis. В настоящее время на долю Chlamydia trachomatis приходится 20-30% случаев НГУ. Причина остальных НГУ окончательно не выяснена. У 20-40% больных НГУ выявляют Ureaplasma urealyticum. Однако данные об этиологической роли Ureaplasma urealyticum противоречивы. Примерно у трети больных НГУ не обнаруживают ни Chlamydia trachomatis, ни Ureaplasma urealyticum. Недавние исследования говорят о возможной роли Mysoplasma genitalium в этиологии НГУ. Ассоциация НГУ с оральным сексом у гомосексуалистов и бисексуальных мужчин свидетельствует о том, что часть НГУ обусловлена нормальной микрофлорой ротоглотки. Менее 5% случаев НГУ приходится на долю Trichomonas vaginalis и ВПГ. Уретрит, вызванный ВПГ, часто сочетается с высыпаниями на половых органах и выраженной болью при мочеиспускании. Энтеробактерии иногда вызывают уретрит у гомосексуалистов и бисексуальных мужчин, практикующих активные анальные половые сношения. Дифференциальный диагноз при НГУ должен включать инородные тела мочеиспускательного канала и периуретральную фистулу, которые встречаются нечасто.

Персистирующий и рецидивирующий НГУ сложны в лечении. Эффективность их лечения часто не удовлетворяет ни больного, ни врача. Персистирующий и рецидивирующий НГУ следует отличать от острого НГУ. Персистирующий и рецидивирующий НГУ характеризуются частыми обострениями, порой не связанными с половыми контактами. При этом Chlamydia trachomatis и других известных возбудителей в большинстве случаев не обнаруживают. Хотя иногда рецидивирующий НГУ сочетается с абактериальным простатитом, чаще всего предстательная железа не изменена. Роль алкоголя, острой пищи и изменения частоты половых контактов в развитии рецидивирующего НГУ и абактериального простатита не доказана. Возможно, в патогенезе рецидивирующего НГУ играют роль иммунные реакции. Например, уретрит иногда выявляют у больных синдромом Рейтера после кишечных инфекций.

Основными осложнениями НГУ служат осложнения хламидийной инфекции, такие как острый эпидидимит и синдром Рейтера. Ни одно из этих осложнений не бывает при нехламидийном НГУ. Даказательств тому, что НГУ приводят к стриктурам уретры, нет. Большинство случаев стриктур уретры до открытия антибиотиков были обусловлены гонореей и осложнениями местных методов лечения. В отсутствие Chlamydia trachomatis ни острый, ни рецидивирующий НГУ не ассоциируются с тяжелыми осложнениями ни у мужчин, ни у женщин – их половых партнеров. Хотя традиционно НГУ лечат антибиотиками, вопрос о целесообразности антибиотикотерапии в отсутствие Chlamydia trachomatis остается открытым.

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность

Точных данных о распространенности НГУ нет. В клиниках ЗППП этот синдром выявляют у 20-30% мужчин.

Пути заражения

Первый эпизод НГУ почти всегда связан с половыми контактами. Часть нехламидийных НГУ обусловлена оральными половыми контактами. Рецидивирующий нехламидийный НГУ, вероятнее всего, является обострением хронической инфекции, а не повторным заражением.

Возраст

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего – в 15-35 лет.

Пол

НГУ по определению бывает только у мужчин. У женщин – половых партнеров мужчин с НГУ – возможен цервицит со слизисто-гнойными выделениями.

Сексуальная ориентация

Встречается как у гетеросексуальных мужчин, так и у гомосексуалистов и бисексуальных мужчин. Среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин на долю Chlamydia trachomatis приходится менее 10% случаев НГУ. Многие случаи НГУ в этой группе ассоциируются с оральным сексом.

Анамнез

Инкубационный период

Обычно составляет 1-3 нед. НГУ часто протекает бессимптомно.

Клиническая картина

С большинстве случаев больных беспокоят выделения из мочеиспускательного канала; возможен зуд в мочеиспускательном канале, боль при мочеиспускании обычно незначительная или отсутствует. Выраженная боль при мочеиспускании характерна для уретрита, вызванного НГУ.

Эпидемиологический анамнез

Нередко выявляют сведения о новом или случайном половом партнере.

Клиническое обследование

Наблюдают выделения из мочеиспускательного канала, обычно слизистые или слизисто-гнойные, иногда – гнойные. Выраженность выделений зависит от времени, прошедшего после мочеиспускания. Поэтому у многих больных при осмотре не выявляют выделения из мочеиспускательного канала. Болезненность при пальпации мочеиспускательного канала характерна для уретрита, вызванного ВПГ. Отек полового члена представляет собой редкое осложнение уретрита или герпеса половых органов, которое обычно протекает в отсутствие эритемы полового члена.

Лабораторные исследования

Окраска по Граму

НГУ подтверждает выявление более 5 нейтрофилов в поле зрения при увеличении в 1000 раз в отсутствие грамотрицательных диплококков. Количество лейкоцитов определяют в зоне максимального количества клеток в пределах монослоя.

Микробиологические исследования

Показаны исследования на Chlamydia trachomatis методом амплификационного анализа ДНК или посева. Кроме того, необходим посев или другие точные исследования на Neisseria gonorrhoeae. Материал для окраски по Граму и исследований на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae берут тампоном, который вводят в мочеиспускательный канал на 2-4 см. возможно исследование первых 30 мл мочи исключительно методами амплификационного анализа ДНК. Исследования на Ureaplasma urealyticum не показаны. Больным, практикующим активные анальные половые сношения, показан посев мочи. В отдельных случаях необходимы исследования на ВПГ и Trichomonas vaginalis.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении повышенного количества нейтрофилов в мазке из мочеиспускательного канала плюс клинической картине уретрита или повторном выявлении повышенного количества нейтрофилов в мазке из мочеиспускательного канала. До обследования больной должен не мочиться минимум 4 ч.

Диагностические критерии уретрита:

• Выявлении более 5 нейтрофилов в поле зрения при увеличении в 1000 раз в мазке, окрашенном по Граму, или положительный тест на определение лейкоцитарной эстеразы в осадке мочи, полученном при центрифугировании первых 30 мл мочи;
• Плюс (1) анамнестические данные о выделениях из мочеиспускательного канала и зуде в мочеиспускательном канале или (2) обнаружение выделений из мочеиспускательного канала при клиническом обследовании;
• При выявлении повышенного количества нейтрофилов в мазке из мочеиспускательного канала в отсутствие клинической картины уретрита показано повторное обследование через 5-7 сут (больной должен не мочиться минимум 4 ч до обследования). Повторное выявление повышенного количества нейтрофилов в мазке из мочеиспускательного канала подтверждает уретрит даже в отсутствие симптомов заболевания.

Персистирующий НГУ

Персистирующий НГУ может быть обусловлен Trichomonas vaginalis. Необходимо подтверждение уретрита путем микроскопии или определения лейкоцитарной эстеразы. При повышенном количетсве лейкоцитов показано исследование на Trichomonas vaginalis. В случае сильной боли при мочеиспускании или других симптомов герпеса половых органов показано исследование на ВПГ.

Рецидивирующий НГУ

После лечения хламидийного НГУ симптомы уретрита возникают вновь в 10-20% случаев; после лечения нехламидийного НГУ – в 20-40% случаев. Необходимо подтверждение уретрита путем микроскопии или определения лейкоцитарной эстеразы. Повторные исследования на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mysoplasma genitalium и энтеробактерии, как правило, отрицательны и обычно нецелесообразны. В отсутствие повышенного количества лейкоцитов в выделениях из мочеиспускательного канала антибиотикотерапия не показана.

Профилактика

На первом этапе НГУ необходимо обследование половых партнеров на Chlamydia trachomatis.

 

Многие авторы рекомендуют лечение половых партнеров при первом эпизоде нехламидийного НГУ. При рецидивах НГУ повторное лечение половых партнеров не показано. При новых и случайных половых контактах следует пользоваться презервативами. 

Хантер Хандсфилд

Заболевания, передающиеся половым путём. Цветной атлас-справочник. – М.: «Издательство БИНОМ»,2006.-296 с.: ил.

Стр. 188-193