Ki. Инъекции – традиционный инструмент медицины. Насколько актуальна такая методика сегодня? Не вытесняют ли ее инновационные технологии, например, с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения?

О.З. Действительно, инъекция - один из старейших, традиционных медицинских методов, наиболее востребованный и врачами, и даже пациентами, несмотря на болезненность и риск побочных реакций, связанных как непосредственно с самим введением (уколом), так и с вводимым веществом. Однако в косметологии инъекции – это не только способ доставки в кожу определённых препаратов. Здесь важен эффект самого инъецирования – контролируемого травмирования кожи на планируемом (заданном) уровне, так как воспаление вызывает целый ряд различных реакций: расширение и повышение проницаемости сосудов, выход иммунокомпетентных клеток, выброс биологически активных веществ тучными клетками, активизацию фибробластов и пр.

Безусловно, известны и другие способы транспортирования препаратов в кожу (например, электрофорез, ионофорез). Но они позволяют вводить только определенные группы веществ. Так методом электрофореза вводятся водорастворимые и диссоциирующие на ионы вещества, методом ионофореза – ряд веществ, которые могут разрушаться в результате воздействия ультразвуковой волны. Только инъекция позволяет ввести в кожу лекарственное средство в неизменном виде в необходимом количестве.

Ki. Какие методы сегодня объединяет инъекционная косметология? Правомерно ли такое объединение, ведь считается, что один из них (биоревитализация, мезотерапия) оказывают терапевтическое воздействие на кожу, другие (контурная пластика и т.п.) – нет?

О.З. На мой взгляд¸ любая методика, в основе которой лежит введение с помощью иглы (иглы и канюли) какого-либо вещества в кожу, может называться инъекционной. В косметологии это биоревитализация, мезотерапия, контурная пластика, ботулинотерапия, плазмолифтинг. Что касается терапевтического эффекта, то не могу не согласиться с утверждением, что препараты для контурной пластики не оказывают какого-либо воздействия на ткани, в том числе лечебного. Опубликовано достаточное количество результатов морфологических исследований, доказывающих индукцию неоколлагеногенеза на месте введенной ретикулированной гиалуроновой кислоты.

Ki. Сегодня на рынке существует огромное количество препаратов для ревитализации кожи, в состав которых кроме гиалуроновой кислоты могут входить различные биологические стимуляторы – полипептиды, полинуклеотиды и др. все они служат борьбе с возрастными изменениями кожи (морщинами, дряблостью, тусклостью и пр.). Какой тактики следует придерживаться косметологу, особенно молодому специалисту, при выборе препарата?

О.З. Поликомпонентные препараты теоретически более показаны к применению в anti-age терапии, в сравнении с чистой гиалуроновой кислотой. Такие средства, помимо гидратации и ревитализации, которые обеспечивает входящая в их состав гиалуроновая кислота будут оказывать стимулирующее влияние на фибропласты за счет действия полипептидов, факторов роста и др. поэтому – повторю, теоретически - добавление в состав препаратов для биоревитализации различных стимуляторов должно повысить эффективность процедуры. Но для того чтобы это подтвердить, необходимы достоверные клинико-лабораторные исследования, то есть независимые, плацебо-контролируемые. А таких испытаний пока явно маловато.

Поэтому в клинической практике нужно обращать внимание не только на состав, но и на «анамнез» продукта: как давно он представлен на рынке, кто производитель, какие ещё препараты производит компания, какие исследования эффективности и безопасности (доклинические, клинические) были проведены, есть ли сведения о применении этого средства за рубежом; следует проанализировать отзывы врачей о данном препарате и пр. ведь наши пациенты – это не испытательный полигон для фармакологических компаний.

Ki. Среди наших читателей не только профессионалы в области эстетической медицины. Довольно большая часть аудитории имеет «потребительское» отношение к косметологии – это потенциальные и действительные пациенты/клиенты клиник красоты. И им сложно не утонуть в море названий процедур: биоревитализация, биорепарация, биореструктуризация, мезотерапия и пр. что подразумевается под этими терминами? Есть ли принципиальные отличия между ними?

О.З. Биоревитализация – это разновидность мезотерапии, так как основной принцип введения у них один: инъекции внутрикожно, малыми порциями, часто. Термин «биоревитализация» был введен в 2001 году итальянским врачом Антонио Ди Пьетро (Antonio Di Pietro)и соавт. – разработчиками нативной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения молекулярной массой 1000 Да. Изначально биоревитализация определили как «метод внутрикожных инъекций немодифицированной гиалуроновой кислоты, позволяющей достигнуть восстановления физиологической среды и нормализации обменных процессов в дерме». До этого в косметологии также использовалась гиалуроновая кислота, но она была получена из петушиных гребней, имела меньшую молекулярную массу, в связи с чем ее нужно было вводить чаще, риск аллергических реакций был значительно выше.

Постепенно биоревитализирующими стали называть любые методы, нормализующие состояние кожи за счет восстановления ее гомеостаза физиологическим путем («Новая косметология». Под ред. Е. Эрнандес. М.,2007).

Действительно, сейчас нередко можно встретить разные красивые и непонятные названия, но зачастую это хорошо известная методика, а название придумано для повышения продаж. Скорее, речь идет не о новой процедуре, а о новых акцентах на том или ином действии (эффекте) на кожу: репарирующем (восстанавливающем, от лат. Reparation – восстановление), реструтурирующем и пр. И биоревитализация, и мезотерапия – это методы введения в кожу препаратов, содержащих нативную гиалуроновую кислоту, разница лишь в качестве гиалуроновой кислоты (источнике ее получения, молекулярной массе и пр.) и, как следствие, в разном результате – выраженный и более стойкий эффект достигается при проведении биоревитализации.

Ki. По каким направлениям развивается сегодня метод, который изначально назывался кратко – филлинг?

О.З. Речь идет об инъекционной контурной пластике, концепция которой претерпевает серьезные изменения. На первых порах мы отталкивались от решения конкретной задачи, то есть вводили филлеры «по запросу»: для коррекции носогубных складок, область межбровья, губ и пр. а сегодня главной темой стала гармонизация пропорций лица, и мы пришли к объемному моделированию, то есть восстановлению «потерянных» объемов скуловой, щечной, височной областей. Но при этом акцент делается на восприятии лица как единого целого, а не по отдельным зонам. Это принципиально новый подход к контурной пластике, цель которого не коррекция складок, а создание четкого овала, красивой линии скул и щек, «стирание» с лица следов возраста и усталости. По мере накопления инъекционного опыта стало возможным введение филлеров в области орбиты, виска, которые раньше были табу для инъекционной контурной пластики.

Если говорить о последних тенденциях в инъекционной контурной пластике, то главная из них – филлинг как превентивной вмешательство, в первую очередь как профилактика гравитационных измерений. Перед ведением материала проводится не только детальная оценка уже имеющихся изменений, но и выявление наиболее генетически «слабых» мест, прогнозирование типа старения (для этого мы нередко просим пациентов принести на консультацию фотографию родителей). Филлер вводится в небольших объемах в предрасположенные к раннему старению участки, где он играет роль амортизационной подушки, опоры, тем самым предотвращая или задерживая деформацию кожи.

Профилактическая роль филлеров – это не случайный тренд, а закономерность, обусловленная возрастной динамикой пациентов клиник красоты – к нам все чаще обращаются люди молодого возраста. Такой подход к инъекционной пластике концептуально иной: он направлен на максимально длительное сохранение молодого вида лица, а не на восстановление неимоверными усилиями облика, утраченного с годами.

Что касается моды, а точнее актуальных направлений инъекционной контурной пластики, - она также существует. Была мода на объемное моделирование губ, затем на четкие скулы, сейчас на первый план выходит моделирование, восстановление формы подбородка. Важен другой вопрос – насколько гармонично эти «пики» моды смотрятся на славянском лице? Ведь эти направления пришли к нам из Америки, а там совершенно другой типаж лица и другие каноны красоты.

Ki. И опять вопрос наших читателей – не врачей: в чем разница между объемным моделированием, биоармированием, биореволюметрией, векторным лифтингом?

О.З. Разница между ними, например, в том, что при объемном моделировании и биореволюметрии инъекционный материал введен глубоко, для создания дополнительного объема в подкожно-жировой клетчатке, или супрапериостально, а при биоревитализации и биоармировании – внутрикожно.

Биорамирование – метод инъекционной контурной пластики, при котором стабилизированная/ретикулированная гиалуроновая кислота низкой вязкости вводится внутридермально, линейно-ретроградно или перпендикулярно мимическим мышцам.

Векторный лифтинг – данный термин чаще всего используется в случае, если речь идёт о внутридермальном введении филлеров, способных инициировать неоколлагеногенез, по линиям натяжения Лангера.

3D-моделирование, или объемное моделирование – инъекционная контурная пластика филлерами для восстановления объема скуловой, щечной или других областей.

Ki. Все чаще после проведения контурной пластики приходится видеть одутловатые, неестественные лица пациентов, явно «перекормленные» филлерами. На Ваш взгляд, как бороться с этой тенденцией?

О.З. Если относиться к такому эффекту как к нежелательному, как к гиперкоррекции, то бороться с этим возможно либо введением гиалуронидазы, либо хирургическим иссечением. Но ведь бывает и так, что «перекормленное» филлерами лицо – это эффект, которого врач, идя на поводу у пациента, добивался сознательно. Как избежать таких результатов? Главное условие – высокий уровень подготовки врачей. И, конечно, при обучении инъекционной контурной пластике, помимо техники введения, следует больше внимания уделять эстетическим основам подготовки косметолога – пониманию канонов красоты и их национальной и индивидуальной интерпретации, важности соблюдения пропорций, правильной расстановки акцентов. Врач должен исходить прежде всего из гармонии лица. Как говорил Платон, «когда расстраивается гармония, тогда разлаживается природа и появляются страдания».

Ki. Современные технологии позволяют получать биодеградируемые филлеры с длительным временем рассасывания (например, филлеры на основе поликапролактона и гидроксиапатита кальция). Ваше отношение к ним? Смогут ли они вытеснить со временем гиалуроновую кислоту из ниши объемного моделирования?

О.З. Новые материалы всегда интересны и врачам, и пациентам. Насколько реальная эффективность и безопасность будет соответствовать заявленным той или иной компанией, покажет только время.

Побочные реакции могут возникнуть на любые филлеры, в том числе и на поликапролактон и гидроксиапатит кальция. В нашу клинику чаще обращаются пациенты с осложнениями, вызванными введением гидроксиапатита кальция, но это связано лишь с тем, что его и применяют значительно чаще, чем поликапролактон. Что посоветовать пациентке, у которой после коррекции скуловой области и нососкуловой борозды материал стал контурировать? Рекомендованные лечащим врачом инъекции физиологического раствора, активный массаж для распределения филлера и микротоковая терапия – увы, не эффективны. Можно, конечно, подождать, пока материал разрушится естественным путём…  Но что делать с фиброзом, который сформируется на месте сфер материала? Это серьёзнейшие осложнения, борьба с которыми под силу только хирургам.

Выбирая филлеры на основе поликапролактона и гидроксиапатита кальция, косметолог должен помнить, что эти материалы исключают право на ошибку: избыточное или поверхностное их введение недопустимо, так как в настоящее время антидотов к ним не существует.

Смогут ли когда-нибудь материалы на основе поликапролактона и гидроксиапатита кальция заменить гиалуроновую кислоту в объемной контурной пластике? На мой взгляд, нет. Гиалуроновая кислота более гибкое и безопасное вещество, возможности ее применения шире, длительность нахождения в тканях – до 1,5-2 лет; кроме того, доказана безопасность ее применения в сочетании с физиотерапевтическими методами.

Ki. Правомерно ли, на Ваш взгляд, считать инъекционный лифтинг, контурную пластику альтернативной хирургическим методам омоложения?

О.З. Инъекционная контурная пластика – это самостоятельный косметологический метод, применение которого направлено на устранение (коррекцию) определенных косметических недостатков. Но ни одна из методик инъекционной контурной пластики не способна решить проблемы избытка кожи век или устранить стеатоблефарон, выраженную деформацию овала лица и пр. Поэтому введение филлеров нельзя расценивать как альтернативу хирургическому вмешательству, несмотря на то, что с течением времени значительно изменилась вся концепция применения наполнителей: от простого сглаживания морщин и складок до коррекции и восстановления овала лица.

Ki. Сегодня быстрым шагом в косметологию входит плазмолифтинг. Ваше отношение к этому методу?

О.З. Введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, - один из наиболее физиологичных методов, с хорошим стойким эффектом. Безусловно, сам метод нуждается в дальнейшем изучении, методика проведения плазмолифтинга -  в усовершенствовании, так как это одна из самых опасных процедур для врача: велик риск заражения гепатитом, ВИЧ и пр. заменит ли плазмолифтинг другие инъекционные методы? Думаю, что нет.

Ki. Как часто можно проводить инъекционные процедуры одному пациенту? С какими интервалами? Есть ли какой-то «лимит» восприятия кожей вводимых веществ?

О.З. Для каждой инъекционной методики существует определенная схема лечения, где четко прописаны число процедур, частота проведения, необходимость поддерживающего курса. «Лимит», определенно, существует, но связан он, скорее, не с возможностями кожи, а с ограничениями, обусловленными субъективными факторами. Так проведение мезотерапии и биоревитализации во многом ограничено болевым порогом пациента, тем, насколько он готов терпеть болевые ощущения, экхимозы и папулы на шее. При контурной пластике все зависит от чувства меры врача – бывает, что оно подводит, и тогда мы видим раздутые губы и/или скулы, которые заставляют его гордо смотреть вперед и вверх, но никак не вниз.

Ki. На Ваш взгляд, с какими инъекционными методами хорошо сочетать лазерное воздействие и стоит ли сочетать наполнители на основе гиалуроновой кислоты с так называемыми пролонгированными препаратами?

О.З. в своей клинической практике я, как правило, комбинирую лазерное воздействие с плазмолифтингом или биоревитализацией. Инъекционные методики применяются через 7-10 дней после лазерного воздействия. Это позволяет значительно сократить реабилитационный период, а достигнутый результат всегда оправдывает и даже превосходит ожидания пациента.

Что касается применения в одной зоне коррекции препаратов стабилизированной гиалуроновой кислоты и филлеров на основе других материалов: гидроксиапатита кальция, поликапролактона в одну процедуру, то это, однозначно, недопустимо.

Хорошие результаты показывает сочетание контурной пластики с мезотерапией и ботулинотерапией.

Ki. Какое направление в развитии инъекционных методов можно считать наиболее перспективным?

О.З. Будущее – за комбинированными методами, ведь каждый из нас индивидуален, у каждого свой генетически детерминированный тип старения, на который ещё накладываются образ жизни, привычки и пр. Еще пока не создан универсальный филлер, решающий все эстетические проблемы. У каждой современной методики, будь она инъекционная или физиотерапевтическая, свое «терапевтическое окно», ни одна из них не является панацеей. Возможно, когда-нибудь такая и появится – когда научатся управлять генами и поворачивать время вспять. Но, скорее всего, она будет сочетанной…

В литературе, в программах профессиональных встреч косметологов мы всё чаще встречаем общее понятие «инъекционные методы», которое объединяет самые разные направления в косметологии, использующее инъецирование как основной способ воздействия на кожу. О сложных вопросах применения, о настоящем и будущем инъекционных технологий мы попросили рассказать врача-дерматолога, косметолога Ольгу Васильевну Забненкову, К.М.Н., профессора РУДН, вице-президента ОЭМ, члена экспертного совета по ботулинотерапии компании «Ипсен», медицинского советника компании «Аллерган».

Журнал KOSMETIK international №5/2012, стр. 6-14