Рациональная антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей: значение системных и местных антибиотиков

Инфекции верхних дыхательных путей — одна из основных причин обращения за медицинской помощью, и их лечение требует внимательного выбора антибактериальной терапии. Рациональная антибактериальная терапия критически важна для борьбы с этими инфекциями, обеспечивая эффективность лечения и снижая риск антибиотикорезистентности. В статье рассматриваются системные и местные антибиотики в терапии инфекций верхних дыхательных путей, их влияние на клинические исходы и качество жизни пациентов. Понимание этих аспектов поможет врачам обоснованно выбирать лечение и улучшать результаты терапии.

Введение

Острые инфекции верхних дыхательных путей занимают лидирующие позиции среди заболеваний, с которыми сталкиваются врачи в амбулаторной практике, включая отоларингологов, терапевтов и педиатров. В большинстве случаев для лечения таких инфекций назначаются системные антибиотики. По статистике, около 75% всех назначений антибиотиков в медицинской практике связано именно с острыми респираторными инфекциями [1, 2]. Однако не все из них имеют бактериальную природу; многие инфекции вызваны вирусами, на которые антибиотики не оказывают влияния. Исследования показывают, что в 20-50% случаев назначение системных антибиотиков при острых респираторных инфекциях является неоправданным [2-4].

Переоценка эффективности антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей может быть связана с высокой вероятностью спонтанного выздоровления пациентов и ошибочным мнением о том, что антибиотики могут предотвратить развитие бактериальной суперинфекции на фоне вирусных заболеваний [2, 3, 5].

Степень нецелесообразности назначения системных антибиотиков варьируется. Например, применение антибиотиков при простудах или острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почти всегда не оправдано, так как эти заболевания чаще всего имеют вирусную природу. В то же время, назначение антибиотиков при остром синусите и фарингите может быть оправдано, но требует серьезного обоснования.

Можно выделить как потенциальные преимущества, так и риски назначения системных антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей, где наблюдается высокий уровень спонтанного выздоровления (табл. 1).

Таблица 1.Последствия назначения антибиотиков

• Предотвращение осложнений заболевания
• Потенциальная эффективность у определенных пациентов

• Более быстрое исчезновение симптомов и выздоровление

• Аллергические реакции, включая тяжелые и угрожающие жизни

• Побочные эффекты
• Дополнительные расходы на лечение
• Селекция и распространение резистентных штаммов бактерий в популяции

В плацебо-контролируемых исследованиях среди взрослых и детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей не было выявлено значительных преимуществ от применения системных антибиотиков как в частоте выздоровления, так и в сроках исчезновения симптомов [2, 6-8]. Доказано, что антибиотики не предотвращают бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит, при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей. Серьезные осложнения острого риносинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, встречаются крайне редко, и на данный момент нет данных, подтверждающих эффективность антибиотиков в их профилактике [7, 9].

Если польза от применения системных антибиотиков при многих острых респираторных инфекциях вызывает сомнения, то потенциальный вред от неоправданной антибиотикотерапии трудно переоценить. Побочные эффекты, возникающие на фоне применения антибиотиков, довольно распространены, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Некоторые из них могут быть угрожающими для жизни, например, удлинение интервала QT, которое наблюдается при использовании макролидов и некоторых фторхинолонов.

Аллергические реакции на пенициллины возникают примерно в 5% случаев. Некоторые аллергические реакции, хотя и редкие, могут быть фатальными, как, например, синдром Стивенса-Джонсона при применении ко-тримоксазола. Кроме того, чрезмерное использование системных антибиотиков способствует возникновению и распространению резистентных штаммов микроорганизмов, особенно среди значимых респираторных патогенов, таких как Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes [2, 10, 11].

Врачи подчеркивают необходимость разумного подхода к антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей. Системные антибиотики обычно назначаются при тяжелых формах заболеваний, когда существует риск осложнений. Однако в большинстве случаев инфекции имеют вирусную природу, и назначение антибиотиков может оказаться не только неэффективным, но и вредным, способствуя развитию антибиотикорезистентности. Местные антибиотики, такие как спреи и растворы для полоскания, могут быть полезны для облегчения симптомов и снижения воспаления без системных побочных эффектов. Врачи рекомендуют индивидуализированный подход, учитывающий клиническую картину и результаты лабораторных исследований, что позволяет избежать излишнего назначения антибиотиков и улучшить результаты лечения.

Эксперты подчеркивают важность рационального подхода к антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей, акцентируя внимание на выборе между системными и местными антибиотиками. Системные антибиотики, как правило, применяются при тяжелых и осложненных формах заболеваний, когда существует риск распространения инфекции. Однако их использование должно быть обоснованным, чтобы избежать развития антибиотикорезистентности. Местные антибиотики, в свою очередь, могут быть эффективными при легких формах инфекций, минимизируя системные побочные эффекты и воздействие на микрофлору. Эксперты рекомендуют индивидуализировать подход к каждому пациенту, учитывая клинические проявления, возраст и сопутствующие заболевания. Такой подход способствует более эффективному лечению и снижению риска осложнений.

02.12.2020 — Вебинар "Алгоритмы лечения инфекций верхних дыхательных путей"

Этиология и патофизиология

Возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей могут быть вирусы и бактерии, среди последних доминируют Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. Этиологическая структура заболеваний может различаться в зависимости от локализации инфекции (табл. 2).

Таблица 2.Этиологическая структура инфекций верхних дыхательных путей

Примечание. Микроорганизмы в каждом ряду указаны в порядке уменьшения значимости.

Однако даже в случаях «банальной» простуды чисто вирусная этиология может только предполагаться. Известно, что слизистая оболочка ротоглотки не является стерильной средой и, даже в норме, заселена бактериями. У пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, у часто болеющих детей возможны дисбиотические нарушения, при которых на слизистой оболочке постоянно персистирует и патогенная микрофлора. В какой момент патологического процесса при ОРВИ происходит активация патогенной бактериальной флоры и основным этиологическим фактором становятся не просто вирусы, а вирусно-бактериальные ассоциации, определить практически невозможно. В любом случае такая вероятность существует.

Этапы развития бактериальной респираторной инфекции заключаются в адгезии микробов к клеткам респираторного эпителия с помощью специфических бактериальных структур — адгезинов (у S. pyogenes эту функцию выполняет комплекс липотейхоевых кислот и М-протеина) в результате чего возникает микробная колонизация эпителия.

Важнейшим свойством респираторных патогенов является способность к активной инвазии клеток эпителия, что происходит при нарушении барьерных функций в результате неспецифического воспаления, ишемии, вирусных поражений респираторного тракта. Бактериальная инвазия сопровождается активацией клеточных и гуморальных неспецифических факторов противоинфекционной резистентности, в результате чего развивается воспалительная реакция слизистых дыхательных путей (отек, гиперемия, повышенная секреция), которая и обусловливает появление характерной симптоматики.

Таким образом, воспаление имеет важное значение в клинической картине острых инфекций верхних дыхательных путей.

Критерий	Системные антибиотики	Местные антибиотики
Показания	Бактериальные инфекции ВДП средней и тяжелой степени, системные проявления, риск осложнений (отит, синусит, пневмония), неэффективность местной терапии.	Легкие формы бактериальных инфекций ВДП (фарингит, тонзиллит), профилактика суперинфекции при вирусных заболеваниях, дополнение к системной терапии.
Преимущества	Достижение высоких концентраций в очаге инфекции, системное действие на возбудителя, предотвращение распространения инфекции, широкий спектр действия.	Минимальное системное воздействие, низкий риск системных побочных эффектов, прямое воздействие на слизистую оболочку, снижение риска развития резистентности при правильном применении.
Недостатки	Риск системных побочных эффектов (аллергические реакции, дисбактериоз, гепато- и нефротоксичность), развитие антибиотикорезистентности, необходимость соблюдения режима дозирования.	Ограниченное проникновение в глубокие ткани, неэффективность при системных инфекциях, риск развития местной резистентности, возможное раздражение слизистой оболочки.
Формы выпуска	Таблетки, капсулы, суспензии, инъекции.	Спреи, растворы для полоскания, пастилки, леденцы.
Примеры действующих веществ	Амоксициллин, азитромицин, цефуроксим, кларитромицин.	Фузафунгин (снят с производства), грамицидин С, бензидамин, лизоцим.
Особенности применения	Строго по назначению врача, полный курс лечения, учет чувствительности возбудителя, контроль побочных эффектов.	Применяются по мере необходимости, не заменяют системную терапию при тяжелых инфекциях, выбор препарата с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.
Риск резистентности	Высокий при нерациональном применении (неполный курс, неправильная дозировка, необоснованное назначение).	Низкий при правильном применении, но возможен при длительном и бесконтрольном использовании.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о рациональной антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей:

1. Избыточное назначение антибиотиков: По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 30-50% назначений антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей являются неоправданными, так как большинство из этих инфекций вызываются вирусами, а не бактериями. Это приводит к развитию антибиотикорезистентности и снижению эффективности антибиотиков в будущем.

2. Местные антибиотики: В последние годы наблюдается рост интереса к местным антибиотикам, таким как спреи и капли для носа, которые могут быть эффективными при лечении синуситов и ринитов. Они позволяют достичь высокой концентрации активного вещества непосредственно в месте инфекции, минимизируя системные побочные эффекты и снижая риск развития резистентности.

3. Персонализированный подход: Современные исследования подчеркивают важность персонализированного подхода к лечению инфекций верхних дыхательных путей. Это включает в себя использование методов молекулярной диагностики для определения патогена и его чувствительности к антибиотикам, что позволяет врачам более точно выбирать терапию и избегать ненужного назначения антибиотиков.

Антибиотик.Абактал. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Менингит.

Резистентность

В последние десять лет проблема резистентности респираторных патогенов становится все более актуальной. Наиболее заметной является резистентность Streptococcus pneumoniae к пенициллину, макролидам и ко-тримоксазолу, а также Streptococcus pyogenes к макролидам и тетрациклину. В некоторых европейских странах уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам достигает 40-50%, в то время как резистентность S. pyogenes к макролидам составляет 30-40%, что затрудняет эффективное лечение инфекций верхних дыхательных путей.

Исследования показывают, что клиническая и бактериологическая эффективность макролидов снижается при респираторных инфекциях, вызванных резистентными штаммами S. pneumoniae или S. pyogenes. В России уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину (высокая и умеренная) составляет около 20%, аналогичный уровень (около 20%) наблюдается у S. pyogenes к макролидным антибиотикам.

Ключевым фактором, способствующим возникновению и распространению резистентности, является широкое и зачастую неоправданное применение системных антибиотиков.

Некоторые фармакоэпидемиологические исследования выявили прямую связь между предшествующим использованием бета-лактамных антибиотиков и частотой колонизации верхних дыхательных путей пенициллин-резистентными штаммами S. pneumoniae. Аналогичные данные указывают на прямую зависимость между частотой применения макролидов и носительством пневмококков, устойчивых к макролидам и пенициллину. Также следует учитывать, что системные антибиотики способствуют селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры полости рта, кожи и кишечника.

В частности, было установлено, что стрептококки группы Viridans выступают в роли «резервуара» резистентности к эритромицину и другим антибиотикам, передавая факторы резистентности другим микроорганизмам, таким как S. pneumoniae и S. pyogenes.

В то же время, политика ограничения использования системных антибиотиков способствует снижению частоты антибиотикорезистентных штаммов респираторных патогенов. В Японии в 1970-80-х годах наблюдалось значительное снижение частоты резистентных к эритромицину штаммов S. pyogenes с 61,8% до 1-3% после уменьшения потребления макролидов с 170 до 65-85 тонн в год. В Финляндии снижение использования макролидов на 50% привело к двукратному снижению резистентности S. pyogenes к эритромицину.

Рациональная антибактериальная терапия инфекций верхних дыхательных путей вызывает множество обсуждений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие врачи подчеркивают необходимость индивидуального подхода к назначению антибиотиков, учитывая, что большинство инфекций верхних дыхательных путей имеют вирусную природу. Это приводит к избыточному назначению системных антибиотиков, что может способствовать развитию антибиотикорезистентности. В то же время местные антибиотики, такие как спреи и растворы, могут быть эффективными при лечении локализованных инфекций и минимизируют системные побочные эффекты. Пациенты часто выражают недовольство длительными курсами лечения и побочными эффектами, что подчеркивает необходимость повышения осведомленности о рациональном использовании антибиотиков. Важно, чтобы врачи и пациенты сотрудничали, выбирая оптимальные методы лечения, которые будут безопасными и эффективными.

Когда показаны системные антибиотики

Учитывая глобальную угрозу распространения антибиотико-резистентных штаммов респираторных патогенов в обществе и прямую связь этого явления с чрезмерным использованием этих лекарственных препаратов, ряд неправительственных организаций — Центр по контролю заболеваний (США; CDC), Альянс за разумное использование антибиотиков (APUA), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) — сформулировали стратегию ограничительной политики применения системных антибиотиков при амбулаторных респираторных инфекциях как реальную меру сдерживания резистентности.

Основная цель данной концепции заключается в ограничении неоправданного назначения системных антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Материалы по рациональному применению антибиотиков представлены в документах «Principles of Judicious Use of Antimicrobial Agents for Pediatric Upper Respiratory Tract Infections» (CDC, 1998) [21] и «Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections in Adults» (2001) [5, 22, 23].

Основные положения первого документа сформулированы ниже.

• Системные антибиотики не следует назначать при вирусных инфекциях, таких как простуда и ОРВИ. Применение системных антибиотиков при вирусном риносинусите не предотвращает бактериальные осложнения.
• Простуда часто сопровождается ринитом со слизисто-гнойным отделяемым. Это не является показанием для назначения системных антибиотиков, если симптоматика не сохраняется более 10-14 дней.
• Неспецифический кашель и бронхит у детей независимо от длительности не требуют системной антибактериальной терапии.

Наиболее важные положения второго документа.

Острая неспецифическая инфекция верхних дыхательных путей у взрослых:

• данные инфекции имеют преимущественно вирусную этиологию, и при них осложнения наблюдаются редко. Системные антибиотики не следует назначать для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у ранее здоровых взрослых.

Острый синусит у взрослых:

• острый бактериальный синусит не требует системной антибактериальной терапии, особенно если симптоматика легкая или умеренная;
• системная антибиотикотерапия показана больным острым синуситом с выраженной или длительно сохраняющейся симптоматикой. В этом случае на первом этапе предпочтительно использовать системные антибиотики узкого спектра.

Острый фарингит у взрослых:

• все пациенты с острым фарингитом должны получать в адекватных дозах анальгетики, антипиретики и другие симптоматические средства;
• системные антибиотики показаны только в случае высокой вероятности стрептококковой этиологии фарингита (бета-гемолитический стрептококк группы А — БГСА);
• экспресс-диагностика с помощью исследования антигена БГСА желательна при подозрении на стрептококковую этиологию фарингита.

Антибиотикорезистентность и рациональная антибиотикотерапия. Роль микробиологической лаборатории

Антибиотикотерапия

В ситуациях, когда существует высокая вероятность вирусно-бактериальной природы инфекций верхних дыхательных путей или значительный риск осложнений, целесообразно использовать антибиотики.

Системная антибиотикотерапия при инфекциях верхних дыхательных путей рекомендована, в основном, в следующих случаях:

• острый синусит средней или тяжелой степени, либо синусит с длительно сохраняющимися симптомами;
• острый тонзиллофарингит, вызванный стрептококками (в частности, бета-гемолитическим стрептококком группы А).

При выборе системного антибиотика важно учитывать современные тенденции к антибиотикорезистентности и тот факт, что некоторые антибиотики могут способствовать возникновению резистентных штаммов респираторных патогенов. В связи с этим, при легком течении заболевания предпочтение следует отдавать антибиотикам узкого спектра действия, таким как амоксициллин, которые эффективны против основных патогенов: S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae. Антибактериальные препараты с более широким спектром действия, такие как амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений и респираторные фторхинолоны, следует резервировать для более тяжелых случаев или при высокой вероятности устойчивых микроорганизмов.

С учетом современных рекомендаций по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей, разумной альтернативой является использование местных антимикробных средств. К числу местных антибиотиков можно отнести фузафунгин, фрамицетин и биклотимол.

Фузафунгин обладает важными свойствами, включая активность против большинства респираторных патогенов (стрептококков, пневмококков, стафилококков, микоплазмы, гемофильной палочки) и местное противовоспалительное действие. При использовании фузафунгина не наблюдается селекции устойчивых штаммов, как к нему, так и к другим антибиотикам. Местное применение фузафунгина при острых инфекциях верхних дыхательных путей соответствует современным рекомендациям по борьбе с антибиотикорезистентностью, так как целенаправленная доставка антибиотика к очагу инфекции минимизирует системное воздействие и снижает риск формирования резистентных штаммов нормальной микрофлоры.

По уровню антимикробной активности против основных возбудителей острых респираторных инфекций фрамицетин и комбинированные препараты, содержащие неомицин и полимиксин, уступают фузафунгину.

Следует отметить, что распространенная в некоторых медицинских учреждениях практика введения в околоносовые пазухи растворов системных антибиотиков, предназначенных для парентерального применения, не является рациональной. Эти препараты не предназначены для введения в полости. При их местном применении могут возникать неравномерные концентрации в различных участках околоносовых пазух, что может способствовать селекции резистентных штаммов. Кроме того, режим дозирования системных антибиотиков при местном применении не изучен, и следует учитывать возможное негативное влияние высоких доз антибиотиков на функцию мерцательного эпителия.

Эти недостатки отсутствуют у антибиотиков, специально разработанных для местного применения, таких как фузафунгин. Эффективность фузафунгина при острых респираторных инфекциях (ринофарингит, риносинусит) была подтверждена в четырех двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Доказано, что фузафунгин при местном применении приводит к значительно более быстрому, чем плацебо, исчезновению симптомов инфекции. Кроме того, назначение фузафунгина на ранних стадиях острых респираторных инфекций значительно снижает частоту назначения системных антибиотиков врачами, а также уменьшает потребность в анальгетиках и местных глюкокортикоидах.

Таким образом, при острых неосложненных бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей возможно лечение пациентов с помощью фузафунгина без необходимости назначения системных антибиотиков. Это утверждение подтверждено в проведенном нами сравнительном исследовании.

Оценка клинической и бактериологической эффективности фузафунгина при острых инфекциях верхних дыхательных путей

Нами проведено открытое рандомизированное исследование по изучению сравнительной эффективности фузафунгина (Биопарокса) при острых респираторных инфекциях в режиме монотерапии и в комбинации с макролидным антибиотиком кларитромицином.

Задачами исследования являлись:

• изучение сравнительной эффективности фузафунгина в режиме монотерапии и в комбинации с кларитромицином;
• оценка быстроты исчезновения симптомов заболевания и переносимости сравнимаемых режимов терапии;
• изучение бактериологической эффективности фузафунгина и риска селекции резистентных штаммов микроорганизмов в процессе терапии.

В исследование включались пациенты старше 18 лет с документированным диагнозом острой инфекции дыхательных путей нетяжелого течения:

• острый фарингит/тонзиллит;
• острый риносинусит;
• острый трахеобронхит.

В исследование не включались пациенты с хроническими или аллергическими заболеваниями дыхательных путей, а также с инфекцией, вызванной S. pyogenes.

Фузафунгин назначали в виде ингаляций (по 4 дозированные ингаляции в каждый носовой ход и 4 ингаляции через рот для орошения задней стенки глотки и миндалин) 4 раза в день. Кларитромицин назначали внутрь в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

Рандомизация пациентов в одну из групп лечения осуществляли методом конвертов (рис. 1).

Оценка клинических симптомов проводилась до лечения и ежедневно во время лечения. Оценивали наличие и выраженность симптомов (головная боль, заложенность носа, количество отделяемого из носа, чихание, отечность миндалин, гиперемия задней стенки глотки) по качественной балльной шкале:

• 0 — симптом отсутствует;
• 1 — симптом слабо выражен;
• 2 — симптом выражен умеренно;
• 3 — симптом сильно выражен.

Динамику других симптомов оценивали с помощью количественной шкалы.

Характер отделяемого из носа и характер мокроты:

• 0 — отделяемого нет;
• 1 — слизистый характер;
• 2 — слизисто-гнойный характер;
• 3 — гнойный характер.

• 0 — мокроты нет;
• 1 — до 10 мл/сут;
• 2 — 10-50 мл/сут;
• 3 — более 50 мл/сут.

Потребность в деконгестантах и анальгетиках:

• 0 — не используются;
• 1 — 1 раз в сутки;
• 2 — 2-3 раза в сутки;
• 3 — более 3 раз в сутки.

У всех пациентов до и после лечения брали мазок из носа или зева для бактериологического исследования. Определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам дискодиффузионным методом.

Оценку эффективности лечения проводили на 7-й день терапии и через 10-14 дней после окончания лечения.

Результаты исследования

В исследование вошли 60 пациентов с острыми инфекциями верхних дыхательных путей. Оценка эффективности лечения была проведена у 51 пациента: 26 из них (первая группа) получали фузафунгин, а 25 (вторая группа) — фузафунгин в сочетании с кларитромицином. Девять пациентов выбыло из исследования из-за отсутствия на последующих визитах.

Характеристика пациентов, завершивших исследование, представлена в таблице 3.

Таблица 3.Характеристика пациентов

В ходе лечения у большинства участников был достигнут быстрый и заметный клинический эффект. Результаты оценки клинической эффективности на 7-й день лечения и через 10-14 дней после завершения терапии представлены в таблице 4.

Таблица 4.Клиническая и бактериологическая эффективность и переносимость сравниваемых режимов терапии острых респираторных инфекций

Группа 1 (фузафунгин) n=26

Группа 2 (фузафунгин + кларитромицин) n=25

Клиническая оценка на 7-й день лечения, %

Бактериологическая оценка на 7-й день лечения*

Клиническая оценка через 10-14 дней после лечения

вероятно, связанных с лечением

Примечание. *Оценка проведена у 14 и 16 пациентов 1-й и 2-й групп, у которых до начала лечения были выявлены клинически значимые микроорганизмы.

Клинические результаты лечения не показали значительных различий между пациентами 1-й и 2-й групп как в конце терапии (84,6% и 76%), так и через 10-14 дней после ее завершения (96,2% и 96%). Небольшие различия, наблюдаемые в конце лечения в пользу первой группы, не были статистически значимыми.

Клинический эффект отсутствовал у одного пациента из второй группы с диагнозом «острый трахеобронхит», что потребовало назначения амоксициллина. У одного пациента из первой группы, получавшего фузафунгин по поводу острого риносинусита, был отмечен положительный клинический эффект в конце лечения, однако через неделю произошел рецидив инфекции. При первичном исследовании мазка из носа у него был выявлен стрептококк группы А, который сохранялся к концу лечения и был выделен также во время рецидива.

Бактериологическая эффективность обоих режимов терапии также оказалась сопоставимой, небольшие различия в уровне эрадикации возбудителей в пользу второй группы (64,3% и 75%) не достигли статистической значимости. У пациентов первой группы на фоне лечения фузафунгином была достигнута эрадикация 3 из 3 штаммов S. pneumoniae, 2 из 4 штаммов S. aureus, 1 из 2 штаммов S. pyogenes и 1/1 штамма H. influenzae. В случаях персистирования микроорганизмов не было зафиксировано формирования устойчивости к пенициллинам или макролидам. У пациентов второй группы была достигнута эрадикация 5 из 7 штаммов S. pneumoniae, штамма S. aureus и 3 штаммов грамотрицательных бактерий.

Мы проанализировали динамику исчезновения симптомов при различных инфекциях: остром тонзиллите/фарингите (рис. 2), остром риносинусите (рис. 3), остром трахеобронхите (рис. 4).

Рис. 2.Динамика исчезновения симптомов острого тонзиллита/фарингита.

Рис. 3.Динамика исчезновения симптомов острого риносинусита.

Рис. 4.Динамика исчезновения симптомов острого трахеобронхита.

На графиках видно, что скорость исчезновения основных симптомов инфекции не отличалась между пациентами первой и второй групп. Более того, у пациентов с тонзиллитом/фарингитом и риносинуситом, получавших кларитромицин, дольше сохранялась потребность в анальгетиках (в среднем на 1 сутки, различия не были статистически значимыми). Это можно объяснить более длительным сохранением головной боли на фоне кларитромицина, так как реакции со стороны центральной нервной системы являются характерным побочным эффектом некоторых макролидных антибиотиков. В то же время у пациентов с риносинуситом отмечалось более быстрое прекращение использования сосудосуживающих препаратов, хотя различия между группами также не были статистически значимыми.

Представленные данные показывают, что добавление макролидного антибиотика к фузафунгину не приводит к более быстрому исчезновению симптомов заболевания.

Нежелательные явления в процессе лечения были зарегистрированы у 2 пациентов первой группы и 5 пациентов второй группы, из них у 1 пациента первой группы (3,8%) и 4 пациентов второй группы (16%) эти явления были оценены как вероятно связанные с проводимой терапией. У пациента первой группы на фоне применения фузафунгина побочный эффект проявился в виде чихания после ингаляции препарата, аналогичный эффект был отмечен и у пациента второй группы, что также может быть связано с действием фузафунгина. У 3 пациентов второй группы также наблюдались явления со стороны желудочно-кишечного тракта (у 2 — тошнота и у 1 — боли в эпигастрии), что, вероятно, связано с приемом кларитромицина, так как это характерные побочные эффекты данного антибиотика. Ни в одном случае не потребовалось досрочного прекращения лечения.

Таким образом, в группе пациентов, получавших комбинированную терапию, побочные эффекты наблюдались несколько чаще.

Заключение

1. Широкое использование системных антибиотиков в амбулаторной практике способствует росту резистентности.
2. При многих острых неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей назначение системных антибиотиков не улучшает результатов лечения.
3. Ограничительная политика применения системных антибиотиков способствует снижению резистентности в популяции.
4. В современных условиях возрастает значение местных антибиотиков для лечения острых инфекций верхних дыхательных путей (кроме стрептококкового фарингита), таких как фузафунгин.
5. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой клинической и бактериологической эффективности фузафунгина в режиме монотерапии при острых бактериальных респираторных инфекциях; присоединение макролидного антибиотика к фузафунгину при нестрептококковых инфекциях верхних дыхательных путей не приводит к повышению эффективности лечения или ускорению выздоровления больных, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов.

1. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 1995; 273: 214-9.
2. Ball P, Baquero F, Cars O et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49 (1): 31-40.
3. Schlemmer B. Impact of registration procedures on antibiotic polices. Clin Microbiol Infect Dis 2001; 7 (Suppl. 6): 5-8.
4. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 479-86.
5. Snow V, Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 487-9.
6. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infection, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278: 901-4.
7. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 498-505.
8. Williams JW, Aguilar C, Makela M et al. Antibiotic therapy for acute sinusitis: a systematic literature review. Eds. R.Douglas, C.Bridges-Webb. Acute Respiratory Infections Module of the Cochrane Database of Systematic reviews. The cochrane Library. Oxford: Updated Software; 1997.
9. Zucher DR, Balk E, Engels E et al. Agency for Health Care Policy and Research Publication N.99-E016: Evidence Report/Technology Assessment Number 9. Diagnosos and treatment of acute bacterial rhinosinusitis.
10. Low DE. Antimicrobial drug use and resistance among respiratory pathogens in the community. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl. 3): S206-13.
11. Guillemot D. How to evaluate and predict the epidemiologic impact of antibiotic use in humans: the pharmacoepidemiologic approach. Clin Microbiol Infect 2001; 7 (Suppl. 5): 19-23.
12. Perez-Trallero E. Pneumococcal macrolide resistance — not a myth. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 401-2.
13. Dagan R, Piglansky L, Yagupsky P et al. Bacteriologic response in acute otitis media: comparison between azithromycin, cefaclor, amoxicillin [abstract K-103]. In Program and Abstract of the 37th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and chemotherapy. Sep. 28 — Oct. 1, 1997, Toronto, Canada.
14. Jacobs MR, Dagan R, Rose FV et al. Correlation of bacteriologic outcome and antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae in acute otitis media treated with amoxicillin-clavulanate and azithromycin [abstract 164]. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. September 1999; 707.
15. Сидоренко С.В. Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. 2-е изд. М. Бионика, 2003; 208.
16. Baquero F. Pneumococcal resistance to beta-lactam antibiotics: a global geographic overview. Microb Drug Resist 1995; 1: 115-20.
17. Guillemot D, Carbon C, Thibult N et al. Macrolide use is associated with macrolide resistant (MRSp) and penicillin resistant (PRSp) Streptococcus pneumoniae. 40th ICAAC. Toronto: ASM 2000; 1863: 1.
18. Bryskier A. Viridans group Streptococci: a reservoir of resistant bacteria in oral cavities. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 65-9.
19. Fujita K, Murono K, Yoshikawa M, Murai T. Decline of erythromycin resistance of group A Streptococci in Japan. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 1075-8.
20. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A Streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-6.
21. Dowell SF (ed.). Principles of judicious use of antimicrobial agents for children’s upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998; 1.
22. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 495-7.
23. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Int Med 2001; 134 (6): 506-8.
24. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R et al. Efficacy of fusafungine in acute rhinopharingitis: a pooled analysis. Rhinology 2004; 43: 207-12.
25. Mosges R, Spaeth J, Berger K, Dubois F. Topical treatment of rhinosinusitis with fusafungine nasal spray. Arzneim.-Forsch. Drug Res 2002; 52 (12): 877-83.
26. German-Fattal M, Mosges R. How to improve current therapeutic standarts in upper respiratory infections: value of fusafungine. Curr Med Res Opin 2004; 20 (11): 1769-76.

Профилактика инфекций верхних дыхательных путей

Профилактика инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) является важным аспектом общественного здравоохранения, поскольку эти инфекции занимают одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых патогенными микроорганизмами. Эффективная профилактика может существенно снизить заболеваемость и предотвратить развитие осложнений, что, в свою очередь, уменьшает нагрузку на систему здравоохранения.

Одним из ключевых направлений профилактики является вакцинация. Вакцины против гриппа и пневмококковой инфекции доказали свою эффективность в снижении заболеваемости и тяжести течения заболеваний, вызванных этими патогенами. Вакцинация особенно рекомендована для групп риска, включая пожилых людей, детей и людей с хроническими заболеваниями.

Кроме вакцинации, важную роль в профилактике инфекций ВДП играют меры по укреплению иммунной системы. Это включает в себя правильное питание, физическую активность, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя. Здоровый образ жизни способствует повышению общей резистентности организма к инфекциям.

Гигиенические меры также имеют большое значение. Регулярное мытье рук, использование антисептиков, а также соблюдение правил респираторной гигиены (например, прикрытие рта и носа при кашле и чихании) помогают снизить риск передачи инфекций. Обучение населения основам личной гигиены и профилактики инфекций является важным элементом общественного здравоохранения.

Снижение контактов с больными людьми, особенно в период эпидемий, также может помочь предотвратить распространение инфекций. Важно избегать мест большого скопления людей в сезон простуд и гриппа, а также использовать маски в общественных местах.

В дополнение к вышеперечисленным мерам, необходимо учитывать влияние окружающей среды на здоровье органов дыхания. Загрязнение воздуха, курение и другие факторы риска могут способствовать развитию инфекций ВДП. Поэтому улучшение экологической ситуации и создание благоприятных условий для жизни также являются важными аспектами профилактики.

Наконец, следует отметить, что ранняя диагностика и лечение инфекций верхних дыхательных путей могут предотвратить их осложнения и распространение. Поэтому важно повышать осведомленность населения о симптомах инфекций и необходимости обращения за медицинской помощью при их появлении.

Вопрос-ответ

Что такое системная антибактериальная терапия?

Системная антибактериальная терапия — лечение инфекций с использованием антибиотиков и других противомикробных средств, которые воздействуют на организм в целом.

Какой пероральный антибиотик лучше всего подходит для лечения инфекции верхних дыхательных путей?

Препаратом первой линии является амоксициллин (50 мг/кг/сут в течение 10 дней). При несоблюдении режима лечения может быть назначен цефаклор (40 мг/кг/сут) или цефуроксим-аксетил (20–30 мг/кг/сут). Эпиглоттит — это надгортанный ларингит. Его может вызвать S.

Советы

СОВЕТ №1

Перед началом антибактериальной терапии всегда консультируйтесь с врачом. Самолечение может привести к неправильному выбору антибиотика и ухудшению состояния.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы и их продолжительность. Если инфекция верхних дыхательных путей не проходит в течение нескольких дней или сопровождается высокой температурой, обязательно обратитесь к специалисту для оценки необходимости антибиотиков.

СОВЕТ №3

При назначении антибиотиков строго следуйте указаниям врача по дозировке и продолжительности курса лечения. Преждевременное прекращение приема может привести к рецидиву инфекции и развитию устойчивости бактерий.

СОВЕТ №4

Не забывайте о местных антибактериальных средствах, таких как спреи и полоскания, которые могут помочь облегчить симптомы и ускорить выздоровление, особенно в сочетании с системной терапией.