Злокачественные новообразования прямой кишки (код С20 по международной классификации болезней) представляют собой серьезную медицинскую проблему. В статье рассмотрим этиологию, клинические проявления, диагностику и методы лечения этого заболевания. Понимание особенностей злокачественных новообразований прямой кишки важно для своевременного выявления и эффективного лечения, что может повысить шансы на выздоровление и улучшить качество жизни пациентов.
Злокачественные новообразования прямой кишки – С20.
д.м.н. Барсуков Ю.А., к.м.н. Николаев А.В., д.м.н. Перевощиков А.Г. Краткие сведения по анатомии прямой кишки.
Верхняя часть прямой кишки окружена брюшиной с трех сторон; по мере продвижения вниз она постепенно теряет этот покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшина покрывает лишь переднюю поверхность. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, которая делится на глубокую, поверхностную и подкожную части.
Более подробную информацию о лечении рака прямой кишки вы можете найти в разделе: Рак прямой кишки.
Слизистая оболочка прямой кишки в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразное направление. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок — заднепроходные столбы, состоящие из гладкомышечной и соединительной ткани. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи находятся потовые железы и волосяные фолликулы. В подслизистом слое располагаются геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, формирующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь находится прямокишечное венозное сплетение, а также происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий.
Слизистая оболочка прямой кишки обладает высокой всасывающей способностью, что позволяет использовать ректальный метод для введения питательных жидкостей и медикаментов.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит в внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.
Врачи подчеркивают, что злокачественные новообразования прямой кишки представляют собой серьезную проблему для системы здравоохранения. Они отмечают, что ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в успешном исходе заболевания. Специалисты акцентируют внимание на важности регулярных скринингов, особенно для людей старше 50 лет и тех, кто находится в группе риска. По мнению врачей, изменение образа жизни, включая сбалансированное питание и физическую активность, может значительно снизить вероятность развития рака. Также они подчеркивают необходимость повышения осведомленности населения о симптомах заболевания, таких как изменения в стуле, боли в животе и необъяснимая потеря веса. Врачи призывают к активному взаимодействию между пациентами и медицинскими работниками для своевременного выявления и лечения этой опасной патологии.
Эксперты в области онкологии подчеркивают, что злокачественные новообразования прямой кишки представляют собой серьезную проблему для здравоохранения. Они отмечают, что ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в повышении шансов на выздоровление. По мнению специалистов, факторы риска, такие как возраст, наследственность и образ жизни, требуют особого внимания. Важным аспектом является регулярное скрининговое обследование, которое может помочь выявить заболевание на ранних стадиях. Кроме того, эксперты акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к лечению, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Современные исследования также открывают новые горизонты в лечении, что внушает надежду на улучшение прогнозов для пациентов.
Классификация опухолей прямой кишки по гистологическому строению.
В настоящее время в онкологической практике общепринята Международная гистологическая классификация опухолей кишечника ( J.J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Согласно этой классификации все новообразования кишечника, в том числе и опухоли прямой кишки, подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы.
| Категория | Описание | Важные аспекты |
|---|---|---|
| Определение | Злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальных клеток слизистой оболочки прямой кишки. | Является одной из наиболее распространенных форм рака желудочно-кишечного тракта. |
| Этиология и факторы риска | Генетическая предрасположенность, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), полипы толстой кишки, диета с высоким содержанием красного мяса и обработанных продуктов, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. | Наличие семейного анамнеза рака толстой кишки значительно повышает риск. |
| Симптомы | Изменение характера стула (запоры, диарея), кровь в стуле, слизь в стуле, боли в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, анемия, необъяснимая потеря веса, слабость. | Симптомы часто неспецифичны на ранних стадиях, что затрудняет своевременную диагностику. |
| Диагностика | Пальцевое ректальное исследование, колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, КТ органов брюшной полости и малого таза, МРТ малого таза, УЗИ, анализ крови на онкомаркеры (РЭА). | Колоноскопия с биопсией является «золотым стандартом» для подтверждения диагноза. |
| Стадирование | Определяется по системе TNM (размер опухоли, поражение лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов). | Стадирование необходимо для выбора оптимальной тактики лечения и прогноза. |
| Лечение | Хирургическое удаление опухоли (резекция прямой кишки), химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. | Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента и наличия сопутствующих патологий. |
| Прогноз | Зависит от стадии заболевания на момент диагностики, степени дифференцировки опухоли, наличия метастазов и эффективности лечения. | Ранняя диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз. |
| Профилактика | Регулярные скрининговые обследования (колоноскопия после 50 лет или раньше при наличии факторов риска), здоровый образ жизни (правильное питание, физическая активность, отказ от курения и алкоголя). | Скрининг позволяет выявить предраковые состояния и рак на ранних стадиях. |
Интересные факты
Вот несколько интересных фактов о злокачественных новообразованиях прямой кишки (код С20 по МКБ-10):
-
Рост заболеваемости: Злокачественные новообразования прямой кишки занимают одно из ведущих мест среди онкологических заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость раком прямой кишки продолжает расти, особенно в странах с высоким уровнем жизни, что связано с изменением образа жизни, диетическими привычками и увеличением продолжительности жизни.
-
Роль диеты и образа жизни: Исследования показывают, что факторы образа жизни, такие как высокое потребление красного и переработанного мяса, низкое потребление клетчатки, а также недостаток физической активности, могут значительно увеличивать риск развития рака прямой кишки. В то же время, сбалансированная диета, богатая фруктами, овощами и цельными злаками, может помочь снизить этот риск.
-
Скрининг и ранняя диагностика: Эффективные методы скрининга, такие как колоноскопия, могут значительно снизить смертность от рака прямой кишки. Регулярные обследования позволяют выявлять предраковые состояния, такие как аденоматозные полипы, что дает возможность предотвратить развитие рака на ранних стадиях. Рекомендации по началу скрининга варьируются, но обычно начинаются с 45 лет для людей с обычным риском.
Опухоли эпителиальной природы.
При микроскопическом (гистологическом) анализе рака прямой кишки наиболее распространенной формой является аденокарцинома, которая встречается в 75-80% случаев. В соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ, важно указывать степень гистологической дифференцировки, которая может быть высокой, средней или низкой.
На втором месте по частоте находится слизистая аденокарцинома, составляющая до 10-12% случаев. Эта форма характеризуется избыточной продукцией слизи раковыми клетками. Диагноз слизистой аденокарциномы устанавливается, если более 50% опухоли состоит из «озер» внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток.
Следующими по распространенности являются перстневидно-клеточный рак (до 3-4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Перстневидно-клеточный рак выделяется благодаря своей гистологической структуре, где более 50% раковых клеток располагаются изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, которая оттесняет ядро к периферии.
Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом, при этом признаки ороговения обычно слабо выражены или отсутствуют. Для подтверждения диагноза железисто-плоскоклеточных раков необходимы четкие гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.
Недифференцированный рак не имеет специфических гистологических признаков, позволяющих отнести его к одной из вышеупомянутых форм. Обычно он характеризуется выраженным инфильтративным ростом и ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
Эндокринные опухоли (карциноиды) чаще всего локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), за ними следуют слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%), ректо-сигмоидный отдел (5,5%) и восходящая ободочная кишка (5%). Размеры новообразований обычно варьируются от 1 до 5 см в диаметре. Они представляют собой солитарные узлы, расположенные под слизистой оболочкой, которая выглядит неповрежденной. Гистологически карциноидные опухоли состоят из небольших клеток с округлыми ядрами, формирующих широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют большие размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существует определенная сложность в светооптической дифференциации доброкачественных и злокачественных форм этих новообразований. Важно отметить, что для подтверждения диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проводить электронно-микроскопическое исследование (выявление мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимическую окраску на синаптофизин и хромогранин.
Злокачественные опухоли прямой кишки вызывают множество обсуждений как среди пациентов, так и среди медицинских специалистов. Многие отмечают, что ранняя диагностика имеет решающее значение для успешного лечения. Существуют различные методы скрининга, такие как колоноскопия, которые помогают выявить заболевание на ранних стадиях. Пациенты делятся своими переживаниями о процессе лечения, включая хирургические вмешательства и химиотерапию. Некоторые подчеркивают важность поддержки со стороны близких и медицинских работников, что помогает справиться с эмоциональными и физическими трудностями. Также стоит отметить, что образ жизни, включая правильное питание и физическую активность, может значительно снизить риск развития заболевания. Обсуждения на форумах и в социальных сетях помогают людям обмениваться опытом и находить поддержку в трудные времена.
Неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли.
Злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.
Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs ). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозин киназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.
Ангиосаркома толстой кишки. Очень редкие опухоли. Чаще всего поражаются прямая и сигмовидная кишки, иногда встречаются более распространенные формы. Могут быть представлены диффузно- инфильтрирующими участками поражения или полиповидными выбуханими стенки кишки. Складки слизистой оболочки в области ангиоматозных конгломератов сглажены, она синюшного цвета.
Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозоологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.
Злокачественная неврилеммома (шваннома). Эти опухоли возникают из клеток переневрия мышечного или подслизистого нервных сплетений. Встречаются крайне редко. Представляют собой узловые образования овойдной формы, могут вызывать изъязвление слизистой оболочки. По гистологической картине идентичны неврилемомам периферических нервов.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования, а именно иммуногистохимию и электронную микроскопию.
Рак прямой кишки (злокачественные эпителиальные опухоли).
Рак прямой кишки составляет 4-6% от общего числа онкологических заболеваний, что соответствует 14 случаям на 100000 человек. Наивысшие показатели заболеваемости наблюдаются в США, Канаде, странах Западной Европы и России. В то же время, в странах Азии и Африки рост заболеваемости менее выражен. В России среди мужчин, страдающих от злокачественных опухолей, колоректальный рак занимает 8.7%, занимая третье место после рака легких (26.5%) и рака желудка (14.2%). У женщин этот показатель составляет 11.1%, уступая лишь раку молочной железы (18.3%) и раку кожи (13.7%). Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1.5 раза чаще, чем женщины. Наибольшая доля случаев рака обоих типов наблюдается у людей старше 60 лет: у мужчин это 6.4% и 5.8%, а у женщин — 9.8% и 7.0%. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак прямой кишки составляет 4.2% у мужчин и 6.1% у женщин.
Классификация рака прямой кишки
Предложено большое количество классификаций колоректального рака.
Следует подчеркнуть, что в зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используется классификация C.E.Dukes (1958), разработанная для рака прямой кишки. Согласно последней учитываются два основных патоморфологических признака, а именно – глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, стадия А- соответствует случаям, в которых рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки; стадия В – опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют; стадия С – опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Среди отечественных хирургов используется классификация рака прямой кишки, предложенная еще в 1956 году, с разделением на 4 стадии опухолевого процесса. С учетом ряда конкретных уточнений, в отделении проктологии РОНЦ РАМН данная классификация используется в следующем виде:
Iстадия – подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая в пределах слизистого и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных метастазов нет.
IIстадия – опухоль или язва до 5 см в диаметре, занимающая менее ½ окружности просвета кишки, не выходит за пределы ее стенки (наружного мышечного слоя).
При этом: IIа стадия – без регионарных метастазов, IIб стадия – с наличием регионарных метастазов.
IIIстадия – опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая более ½ окружности просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки.
При этом: IIIа стадия – без регионарных метастазов, IIIб стадия – с наличием регионарных метастазов.
IVстадия – обширная, неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани или опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
При этом: IVа стадия – без отдаленных метастазов, IVб стадия – опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
Широкое распространение получила и Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным Противораковым Союзом в 1989 году с использованием символов TNM (Tumor, Nodulus, Metastases).
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Читайте также:
Тis – преинвазивная карцинома
Т1 – опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки.
Т3 – опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.
Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу).
Т4 – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или прорастает висцеральную брюшину (для опухолей ректосигмоидного соединения).
Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 – поражения ренгионарных лимфатических узлов нет
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 – без отдаленных метастазов
М1 – с наличием отдаленных метастазов.
Клиника рака прямой кишки
Клинические проявления рака прямой кишки и их выраженность зависят от размеров опухоли, степени её инвазии, формы роста, локализации, а также от сопутствующих осложнений и характера метастазирования. С увеличением опухоли и её метастазами симптомы заболевания становятся более разнообразными, а их выраженность усиливается. В зависимости от патогенетического механизма можно выделить следующие клинические проявления:
-
Первичные или местные – связанные с наличием опухоли в прямой кишке.
-
Вторичные – возникающие из-за роста опухоли, что приводит к нарушению проходимости и функции кишечника.
-
Симптомы, связанные с прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими осложнениями и метастазами.
-
Общие – вызванные общим воздействием рака на организм.
Несмотря на разнообразие, специфичных только для рака прямой кишки симптомов не существует.
На ранних стадиях опухолевого процесса местные симптомы (первичные) обычно не выражены ярко, могут проявляться периодически и не привлекают должного внимания как пациента, так и врача. К первичным симптомам относятся патологические выделения из кишечника в виде крови и слизи.
Кровь в кале изначально может проявляться в виде прожилок. С ростом и травматизацией опухоли количество выделяемой крови может увеличиваться. Кровь при этом может быть темной или черной (измененной), часто смешанной с калом или предшествующей ему. На поздних стадиях болезнь может сопровождаться зловонным запахом или выделением кровяных сгустков.
Слизь при раке прямой кишки выделяется в чистом виде крайне редко. Чаще наблюдается выделение слизи с прожилками крови, иногда с сукровичными выделениями или на более поздних стадиях с примесью гнойно-кровянистой жидкости, обладающей зловонным запахом.
Наличие крови или, что более характерно, крови и слизи в кале является прямым показанием для пальцевого исследования прямой кишки и ректоскопии. Наличие геморроя с кровотечениями, острого и хронического анального трещины, хронического парапроктита и других заболеваний перианальной области не является противопоказанием для проведения указанных диагностических процедур. Важно помнить о возможности одновременного существования нескольких заболеваний у одного пациента. Такой подход может помочь выявить опухоль на ранней стадии.
С ростом опухоли локальные симптомы становятся более выраженными – выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, обильных кровотечений не наблюдается. Может измениться форма стула – лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.
Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, что связано с сужением просвета прямой кишки и жесткостью стенок. В редких случаях они могут быть первыми и единственными проявлениями заболевания. При раке, локализующемся в интраперитониальной части прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости различной степени выраженности, вплоть до полной. Прежде всего, это нарушение прохождения каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающиеся спастическими болями. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Без лечения может развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли и, как следствие, каловый перитонит.
При раке ампулярного отдела прямой кишки полная кишечная непроходимость встречается крайне редко. Для этой локализации, наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости, характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, вызванное наличием крупной опухоли.
При значительном сужении ампулярного отдела прямой кишки опухоль вызывает частые, мучительные позывы на дефекацию – тенезмы, при этом из прямой кишки может не выделяться ничего или лишь жидкий кал с патологическими примесями.
При прорастании стенки кишечника опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходный канал, ретроректальное пространство, предстательную железу у мужчин и влагалище у женщин. В таких случаях пациенты могут испытывать боли в области анального прохода, копчика и крестца. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.
При раке верхнеампулярного и ректосигмойдного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких пациентов наблюдается лихорадка, при мочеиспускании через уретру могут выделяться газы, иногда кал. Возможна обратная ситуация, когда моча выделяется через прямую кишку. У женщин при прорастании в матку клинические проявления отсутствуют. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделяются кал и газы.
В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что может привести к воспалению в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В таких случаях рак прямой кишки может осложниться образованием тазового абсцесса, при вскрытии которого могут образоваться свищи: ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный (при локализации опухоли в ампулярном отделе), или абсцесс брюшной полости, перфорация кишки в зоне самой опухоли и, как следствие, перитонит (при локализации в ректосигмойдном отделе). Симптомы, характерные для перечисленных нозологий, в большинстве случаев присутствуют одновременно с первичными и симптомами, обусловленными сужением просвета прямой кишки.
Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются наиболее часто и не имеют специфических клинических проявлений; лишь при значительном поражении печени можно заметить увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в некоторых случаях наблюдается желтуха. При абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.
Общие симптомы включают нарушение общего состояния пациентов: потерю веса, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемию, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи, которые возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в то время как на начальных стадиях состояние практически не изменяется.
Диагностика рака прямой кишки
В отличии от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводится пальцевое, эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить.
При клиническом обследовании больного раком прямой кишки должны быть решены следующие три задачи: морфологическая верификация опухоли, степень местного распространения опухоли, наличие у больного регионарных и (или) отдаленных метастазов.
Все вышеизложенные методы позволяют судить о степени местного распространения опухоли либо субъективно (пальцевое исследование) на основании собственного опыта, либо косвенно.
С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования: тарнсабдоминальная ультрозвуковая томография, компьютерная томография, ангиография, лимфография, магнитнорезонансная томография, лапароскопия, пневмопельвиоскопия, информационность которых различна. Одним из самых информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов является трансректальное ультразвуковое исследование.
Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного с целью освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная компьютерная томография брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, невозможность проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.
Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня так называемых опухолевых маркеров в сыворотке крови больного. Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965г. Как опухолевый маркер он обладает рядом недостатков. Во-первых, РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком, во-вторых, имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и при неопухолевых заболеваниях. Повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже при локальном раке. После радикального лечения, уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы. Высокий уровень РЭА после операции является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нерадикальности проведенного лечения, что сопровождается увеличением вероятности рецидива и уменьшением выживаемости. Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель -10 нг/мл может считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования больного с целью выявления рецидива.
Еще один широко определяемый маркер — СА-19-9 — имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.
Принципиально новым методом является выявление маркеров присутствия в крови опухолевых клеток, что отражает высокую вероятность диссеминации процесса. С этой целью используется непрямая полимеразная цепная реакция, а субстратом может служить мРНК опухолеассоциированного антигена L6 либо карциноэмбрионального гена CGM2. Наибольшей специфичностью обладает L6. Отмечено, что таким способом удастся обнаружить мРНК L6 у 81,65% больных в предоперационном периоде У здоровых лиц выявить мРНК L6 не удается|.
Таким образом универсального маркера способствующего выявлению рака прямой кишки на ранней стадии процесса до настоящего времени не найдено.
Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.
Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяет отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Кроме этого метод позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.
Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультрозвуковая томография. С ее помощью возможно обнаружить очаги в печени размером до 1 см у 80-85% больных. Метод так же позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования. Кроме того, может быть использован интраоперационно, что значительно увеличивает информативность.
Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.
Значительно облегчить задачу может использование радиоиммунологического метода. Метод основан на избирательном накоплении в опухоли моноклональных антител (МКАТ), меченных ‘»I, направленных против опухолеассоциированных антигенов, таких как раково-эмбриональный антиген (РЭА). Антитела вводятся больному в течение 2-3 недель перед операцией под прикрытием препаратов йода для защиты щитовидной железы. В дальнейшем, участки повышенного накопления антител (опухолевая ткань), могут быть локализованы с помощью ручного гамма-детектора, что может быть осуществлено интраоперационно (RIGS), эндоскопически (R1GE) либо с помощью иммуносцинтиграфии. В тех участках, где наблюдается повышенный уровень радиоактивности, проводится биопсия и цитологическое или гистологическое исследование. К сожалению, традиционные методы окраски не всегда позволяют обнаружить микрометастазы в RIGS — позитивных тканях. Важным аспектом в применении RIGS является то, что почти в 25% случаев обследование ведет к пересмотру стадии процесса в сторону повышения, что позволяет своевременно изменить тактику ведения этих больных и улучшить отдаленные результаты в группах, отнесенных к I-II стадии .
Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография (pET). pET позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования pET с FDG для оценки операбельности больных с метастазами в печени.
Метод представляет собой разновидность сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Эмиссионное сканирование проводится через 45 мин после внутривенного введения 325 МБк (‘»F) флюоро-деоксиглюкозы (FDG). Полученные данные подвергаются обработке с использованием стандартной компьютерной техники. Готовые томограммы выводятся на дисплей в трансаксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с конечной толщиной слоя около 4 мм. pET имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами. Основанный на метаболической активности, метод позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от участков фиброза, некроза или рубцовых изменений. Кроме того, он позволяет выявлять опухолевую ткань максимально рано, поскольку метаболическая активность может быть установлена раньше, чем появятся определяемые различными методами структурные изменения.
Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.
Лечение больных раком прямой кишки.
В лечении пациентов с раком прямой кишки применяются хирургические, лучевые и медикаментозные методы, а также их комбинации. Основными подходами являются хирургическое вмешательство и комбинированные методы. Выбор конкретного способа лечения определяется расположением опухоли в прямой кишке и стадией распространения заболевания.
При наличии опухоли в нижнеампулярном (4-7 см) отделе прямой кишки:
На стадии Т1N0M0 проводятся следующие операции:
- Удаление опухоли, возможно, с использованием трансанального или эндоскопического методов.
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
На стадиях Т2N0M0 и Т3N0M0 выполняются такие операции:
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
На стадии Т4N0M0 применяются комбинированные операции:
- Брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением или резекцией пораженных опухолью органов.
- Эвисцерация малого таза.
При опухоли в среднеампулярном (7-9 см) отделе прямой кишки:
На стадии Т1N0M0 проводятся следующие операции:
- Эндоскопическое удаление опухоли.
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
- Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки.
На стадиях Т2N0M0 и Т3N0M0 выполняются такие операции:
- Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
- Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
- Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки.
На стадии Т4N0M0 применяются комбинированные операции:
- Брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция и чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки с удалением или резекцией пораженных опухолью органов.
- Эвисцерация малого таза.
При осложненном течении рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки, независимо от стадии опухолевого процесса, наряду с перечисленными выше методами, также возможно выполнение обструктивной резекции – операции Гартмана.
Выбор метода лечения.
При стадии Т1N0M0 методом выбора является хирургический.
При стадии Т2N0M0, Т3N0M0. Т1-3N1-2M0 показано комбинированное лечение.
При стадии Т4N0M0. Т4N1M0. Т4N2M0 показано комбинированное или комплексное лечение.
При стадии – Т2N0M0, Т3N0M0. Т1-3N1-2M0 включает предоперационную крупнофракционную лучевую терапию РОД-5 Гр, СОД- 25 Гр, в течении 5-7 дней, с последующей операцией на 1-3 день после окончания лучевой терапии.
При стадии Т4N0M0. Т4N1M0. Т4N2M0 – предоперационная лучевая терапия проводится РОД- 2Гр, СОД- 40 Гр, ежедневно, либо в режиме динамического фракционирования дозы РОД — 2 Гр х 2 раза в день, через 1 день, СОД – 32 Гр, с последующей операцией через 3 — 4 недели после окончания лучевой терапии. Если опухоль удалить не удается в послеоперационном периоде продолжается лучевая терапия РОД – 2 Гр до СОД – 55- 70 Гр.
При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N 1-2) и степени прорастания опухоли (Т2 – Т3) проводится послеоперационная лучевая терапия РОД – 2 Гр до СОД – 30 Гр при проведенном предоперационном облучении или СОД – 60 – 70 Гр за два этапа если предоперационное облучение не было проведено.
При наличии отдаленных метастазов (единичных, солитарных) в одном из органов, общем удовлетворительном состоянии больного и резектабельной опухоли прямой кишки допустимо выполнение операции в вышеуказанном объеме. Иногда одновременно или отсрочено выполняются резекции пораженных метастазами органов.
При множественных метастазах (печень легкие и д.т.) и кишечной непроходимости выполняется колостомия (сигмостомия) в послеоперационном периоде проводится лекарственная терапия (см. химиотерапия).
Прогноз при раке прямой кишки.
Прогноз при раке прямой кишки зависит от стадии заболевания, выбранного метода терапии и места расположения опухоли.
На стадии Т1N0M0, после хирургического вмешательства, прогноз считается благоприятным. Более 90% пациентов переживают пятилетний срок.
На стадии Т2N0M0, после применения комбинированного лечения, 70-80% пациентов также достигают пятилетней выживаемости.
На стадии Т3N0M0 прогноз менее оптимистичный: после комбинированной терапии 60-65% пациентов живут 5 лет, а после хирургического вмешательства этот показатель составляет 50-55%.
Если имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах и степень прорастания опухоли составляет Т1-3, прогноз становится неблагоприятным. При хирургическом лечении пятилетнюю выживаемость достигают лишь 25-30% пациентов, а при комбинированном лечении этот показатель увеличивается до 50-55%.
На стадии Т4N0-1M0 прогноз крайне неблагоприятный. После комплексного лечения пятилетняя выживаемость не превышает 10-15%, а после колостомии медиана выживаемости составляет всего 10 месяцев.
Профилактика рака прямой кишки.
Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии. Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 году предложило разделить все население на 3 группы риска:
Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.
Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.
Группа высокого риска. Это больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12-14 лет.
Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, только массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить, тем самым, выживаемость больных.
Эндокринные опухоли прямой кишки (карциноиды).
Карциноид (от греч. karkinos — рак, раковая язва + eidos — вид; также известен как аргентаффинома, карциноидная опухоль, нейрокарцинома) — это опухоль, которая по своей структуре напоминает рак и в некоторых случаях обладает биологической активностью. Она относится к группе апудом. Впервые термин «карциноид» был предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 году для обозначения доброкачественных опухолей тонкой кишки, напоминающих карциному. Позже было установлено, что эти опухоли, хотя и имеют относительно доброкачественное течение, могут метастазировать и часто приводят к серьезным осложнениям.
Чаще всего такие опухоли локализуются в дистальном отделе прямой кишки. Карциноиды прямой кишки обычно не превышают 1 см в диаметре и не являются гормонально активными. Более крупные карциноиды, как правило, имеют злокачественное течение. Характерной чертой карциноидов является медленный рост, в течение длительного времени опухоль может находиться в латентном состоянии. Метастазы возникают на поздних стадиях заболевания, и метастазирование наблюдается примерно у 40% пациентов.
Клинически различают нефункционирующий карциноид и функционирующий (с карциноидным синдромом). Нефункционирующий карциноид может долгое время протекать без симптомов. Лишь на поздних стадиях могут возникать боли, а также в зависимости от локализации опухоли — кишечная непроходимость, перитонит, кровотечения, ателектаз легкого. Карциноидный синдром наблюдается примерно у 25% пациентов, обычно в случаях наличия метастазов. Он вызван выделением клетками опухоли биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин и кинины. Симптомы карциноидного синдрома включают приливы, проявляющиеся в виде диффузной или пятнистой гиперемии кожи лица и верхней части туловища, сопровождающиеся ощущением жара, иногда тахикардией и снижением артериального давления. Эти вазомоторные приступы могут возникать спонтанно или быть связаны с употреблением алкоголя, пищи или стрессом. Они могут быть кратковременными или длиться несколько дней, сопровождаясь спастическими болями в животе, поносом, одышкой и психомоторным возбуждением. При длительном течении заболевания у пациентов могут развиваться телеангиэктазии и пигментация кожи, а также поражение клапанов сердца (трехстворчатого и легочного ствола), бронхоспазм и экзема.
Диагностика карцинойда, особенно при небольших размерах опухоли, представляет собой сложную задачу. Нефункционирующий карциноид на ранних стадиях часто выявляется случайно во время обследования или операции; в запущенных случаях диагностика, как и при других опухолях, основывается на клинической картине, лабораторных и инструментальных исследованиях.
Лечение карциноидов обычно хирургическое, аналогичное лечению раковых опухолей. При значительных размерах опухоли и наличии обширных метастазов рекомендуется удаление первичного очага и, по возможности, метастатических узлов, что может помочь уменьшить клинические проявления. Химиотерапия, как правило, оказывается неэффективной. Прогноз при отсутствии метастазов относительно благоприятный.
Неэпителиальные злокачественные новообразования прямой кишки.
Злокачественные опухоли прямой кишки мезенхимальной природы на поздних стадиях по клинической картине не отличаются от рака прямой кишки (см.рак прямой кишки). На ранних стадиях чаще всего протекают бессимптомно и являются случайными находками. Характерным признаком всех мезенхимальных опухолей прямой кишки является подслизистый рост. В запущенных случаях происходит изъязвление слизистой прямой кишки над опухолью. На ранних стадиях — поражение слизистой оболочки не наблюдается. Дифференциальная диагностика затруднена. Желательна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. Злокачественный характер роста опухоли, как правило, устанавливается после ее тотального удаления и морфогистохимического исследования. Объем операции как при раке прямой кишки. После гистологического исследования удаленной опухоли в ряде случаев (GIST – опухоли, леймиосаркома) лечение может быть дополнено химотерапией. Прогноз при злокачественных мезенхимальных опухолях прямой кишки зависит от стадии.
Меланома (см меланома анального канала)
Злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения – С 19.
Согласно международной классификации, морфологическое строение злокачественных опухолей ректосигмоидного соединения идентично опухолям прямой кишки. (См. прямую кишку.)
Первичные проявления опухолей ректосигмойдного отдела не отличаются от симптомов, наблюдаемых при опухолях прямой кишки. В запущенных случаях рака симптомы кишечной непроходимости могут развиваться довольно быстро. (См. клинику рака прямой кишки.) Комплекс диагностических процедур и клиническая классификация опухолей аналогичны тем, что применяются при раке прямой кишки. (См. диагностику и классификацию рака прямой кишки.) Принципы лечения, прогноз и профилактика злокачественных новообразований ректосигмоидного соединения совпадают с таковыми для злокачественных опухолей верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Карцинома in situ D01. 0-3. (ободочной, ректосигмойдного соединения, прямой кишки).
Солитарные аденомы являются факультативным, а диффузный аденоматоз облигатным предраковым заболеванием. Многочисленными исследователями было установлено, что аденогенные раки (аденокарциномы) чаще всего выявляются в крупных аденомах ворсинчатого типа, имеющих гистологические признаки тяжелой дисплазии эпителия.
С морфологической точки зрения дифференциальная диагностика аденом с тяжелой (значительной) дисплазией эпителия и фокусов так называемого, «раннего рака», не распространяющегося за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, вызывают объективные трудности в интерпретации диагноза. Среди тубулярных аденом переход в рак встречается в 0,7% наблюдений, тубулярно-ворсинчатых в 2,8%, а ворсинчатых аденомах от 27,8% до 41% случаев.
Получивший в последнее время широкое использование термин дисплазия рассматривается большинством патологов и клиницистов как признак предракового изменения эпителия. Ведущие отечественные онкоморфологи (Краевский Н.А. Смольянинников А.В. Франк Г.А. 1984) под термином дисплазия подразумевают комплекс морфологических нарушений дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистологической структуры, без инвазии базальной мемебраны и возможнстью обратного развития. Для толстой кишки благодаря работам коллектива авторов под руководством B.C.Мorson (1978) разработаны три степени дисплазии эпителия: I — слабая, II-умеренная, III-значительная. Представляет определенный интерес система морфологических критериев дисплазии эпителия в аденомах, предложенная I.C.Talbot и A.B.price (1987).
Таблица: Гистологические признаки степени дисплазии аденом.
Тем не менее, наибольшие трудности в морфологической верификации диагноза возникают при определении карциномы in situ, то есть преинвазивного рака. Некоторые исследователи предлагают относить значительную степень дисплазии к категории рака in situ. Важно отметить, что до сих пор не существуют четкие и универсальные критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между тяжелой дисплазией и раком in situ.
В этой области наблюдается значительный субъективизм со стороны различных патологоанатомов и национальных онкоморфологических школ. Например, согласно Британской классификации, тяжелая дисплазия включает морфологические находки, которые американские патологи классифицируют как «карциному in situ». Существует заметное расхождение в диагнозах при оценке подобных изменений между западными (европейскими и американскими) и японскими специалистами. Последние ставят диагноз аденокарциномы in situ в тех случаях, когда западные патологи склоняются к тяжелой дисплазии эпителия, аргументируя это отсутствием признаков инвазивного роста.
Согласно «Гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ, №15», в аденомах могут встречаться участки железистой пролиферации с выраженной клеточной атипией. Такие изменения при отсутствии инвазии в собственную пластинку (lamina propria) рассматриваются как неинвазивный рак (non-invasive carcinoma) или рак in situ. Инвазивный рак в кишечной аденоме, по мнению экспертов ВОЗ, следует диагностировать только в случае прорастания собственного мышечного слоя слизистой оболочки.
В контексте дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного характера процесса в аденомах стоит упомянуть так называемую псевдокарциноматозную инвазию, которая возникает из-за перемещения аденоматозной ткани в подслизистый слой. Считается, что этот феномен связан с повторяющимся перекручиванием ножки полипа и возникающими кровоизлияниями, что может имитировать инвазивный рак.
Одним из наиболее эффективных подходов к решению данной и других диагностических задач является оценка пролиферативной активности опухолевых клеток. Предлагаются различные морфологические методы, начиная с простого подсчета митозов на гистологических срезах и заканчивая гистохимическим и иммуногистохимическим определением антигенов, специфичных для различных фаз клеточного цикла. Наиболее перспективными и широко используемыми маркерами в настоящее время являются Ki-67 и антиген ядер пролиферирующих клеток (pCNA).
Благодаря применению гистохимического метода серебрения областей ядрышковых организаторов в новообразованиях толстой кишки (Турбин Д.А. и соавт., 1998) стало возможным достоверно и однозначно проводить дифференциальную диагностику в 88,9% спорных случаев аденом с тяжелой дисплазией эпителия и аденокарцином in situ.
Таким образом, верификация диагноза в подобных случаях должна основываться на использовании комплекса современных морфологических методов, включая гистохимию, иммуногистохимию и морфометрическое исследование.
Доброкачественные новообразования прямой кишки. D12. 7-8.
В соответствии с Международой гистологической классификацией 1989 года доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки подразделяются на опухоли эпителиальной и неэптелиальной природы.
Аденома (adenoma; греч. adēn железа + -ōma) — доброкачественная опухоль возникающая из железистого эпителия. Может развиться в любом органе, где имеется железистый эпителий, при этом своеобразие строения органа нередко получает отражение и в структуре развивающейся в ней А. Опухоль бывает одиночной или множественной. А. обладают экспансивным (экзофитным или эндофитным) ростом.
Макроскопически А. имеет вид полипа на тонкой ножке или на широком основании (аденоматозный полип). Микроскопически А. состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Эпителий в А. нередко сохраняет способность продуцировать характерный для данного органа секрет. В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают несколько видов аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубулярно-ворсинчатую. К тубулярным аденомамам относят такие опухоли, в которых железистая ткань составляет 75-80%. если такой же процент составляет ворсины, то новообразование классифицируется как ворсинчатая аденома. Опухоли без заметного преобладания желез или ворсин относят к железисто-ворсинчатым аденомам.
Тубулярная аденома составляет около 60 % всех удаленных аденомм. Малигнизация выявляется редко (0,2 – 2%), особенно низок этот процент в аденомах диаметром менее 0,5 см. второе место после тубулярных аденом занимает тубулярно-ворсинчатая аденома. Малигнизация в группе состовояет около 10%. Ворсинчатая аденома в подавляющем большинстве случаев диаметром более 1 см. малигнизация встречается от 24 до 60%.
Клинические проявления одиночных полипов крайне скудны (чаще протекают безсимптомпно). Среди наиболее часто встречающихся клиническим признаков ведущее место занимают патологические выделения: кровь и слизь в кале. Основные методы диагностики полипов прямой кишки пальцевое исследование и ректороманоскопя ( ирригоскопия, колоноскопия – для полипов ободочной кишки).
Принцип лечения больных с аденоматозными полипами прямой (ободочной) кишки один – все обнаруженные полипы следует удалять. При локализации в нижних отделах прямой кишки, выполняется трансанальное иссечение, или электрокоогуляция через ректоскоп. При более высоко расположенных полипах прямой и ободочной кишки – электрокоогуляция через колоноскоп. В каждом случае необходимо тотальное гистологическое исследование удаленного полипа толстой кишки (см. карцинома in situ). Прогноз после удаления полипа благоприятный.
Аденоматоз. Под этим термином в Международной классификации описывают семейный диффузный полипоз, а в отечественной литературе укоренился термин «диффузный полипоз толстой кишки». Это заболевание, обычно наследственное, поражающее лиц молодого возраста, характеризуется наличием очень большого числа аденом (от нескольких сотен до нескольких тысяч). Диффузный полипоз (аденоматоз) относится к группе облигатного предрака, малигнизация в 50-80% случаев.
Симптомы диффузного полипоза очень характерны и диагностика его не трудна. Наследственный и семейный анамнез, молодой возраст больных, жалобы на понос со слизью и кровью, боли в животе, похудание, выраженная анемия, наличие множественных полипов в прямой кишке, выявляющихся при пальцевом исследовании и эндоскопии, характерная рентгенологическая картина при ирригоскопии позволяют легко диагностировать это заболевание. Отсутствие признаков малигнизации полипов, взятых для гистологического исследования, вовсе не свидетельствует о доброкачественности всего процесса. Только проведя исследование многих полипов после удаления пораженной кишки можно судить о степени малигнизации образований.
Лечение диффузного полипоза только хирургическое. Производят по возможности одномоментное удаление всей пораженной полипами толстой кишки, с сохранением тех ее участков, которые могут быть санированы, и за которыми после операции можно осуществлять постоянное эндоскопическое наблюдение.
КРУПНЫМ ПЛАНОМ
Современные методы исследования и мониторинга за пациентами с раком прямой кишки.
Современные методы исследования и мониторинга пациентов с раком прямой кишки играют ключевую роль в диагностике, лечении и последующем наблюдении за состоянием больных. Эти методы позволяют не только выявить заболевание на ранних стадиях, но и оценить эффективность проводимого лечения, а также предотвратить рецидивы.
1. Эндоскопические методы
Одним из основных методов диагностики рака прямой кишки является колоноскопия. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить опухоли, полипы и другие аномалии. При необходимости во время колоноскопии можно провести биопсию, что позволяет получить образцы ткани для гистологического исследования. Также используется гибридная эндоскопия, которая сочетает в себе колоноскопию и ультразвуковое исследование, что позволяет более точно оценить распространение опухоли.
2. Визуализирующие методы
Ключевую роль в диагностике и мониторинге рака прямой кишки играют визуализирующие методы, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ позволяет оценить распространение опухоли на соседние органы и лимфатические узлы, а МРТ дает возможность более детально изучить анатомические структуры и выявить ранние метастазы. Эти методы также используются для планирования хирургического вмешательства и оценки результатов лечения.
3. Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным дополнением к эндоскопическим и визуализирующим методам. Трансректальное УЗИ позволяет оценить глубину инвазии опухоли в стенку прямой кишки и окружающие ткани, а также выявить метастазы в лимфатических узлах. Этот метод особенно полезен при планировании хирургического лечения и оценке его результатов.
4. Лабораторные исследования
Лабораторные исследования, такие как анализ крови на онкомаркеры, также играют важную роль в мониторинге пациентов с раком прямой кишки. Наиболее известным онкомаркером для этого типа рака является карциноэмбриональный антиген (CEA). Повышение уровня CEA может свидетельствовать о прогрессировании заболевания или рецидиве после лечения. Однако следует учитывать, что уровень CEA может быть повышен и при других заболеваниях, поэтому его использование должно быть комплексным и сочетаться с другими методами диагностики.
5. Мониторинг после лечения
После завершения лечения пациенты с раком прямой кишки должны находиться под постоянным наблюдением. Регулярные колоноскопии, КТ и МРТ, а также анализы на онкомаркеры помогают выявить возможные рецидивы на ранних стадиях. Частота и объем обследований зависят от стадии заболевания, методов лечения и индивидуальных особенностей пациента.
Таким образом, современные методы исследования и мониторинга за пациентами с раком прямой кишки обеспечивают высокую точность диагностики, позволяют оценить эффективность лечения и своевременно выявлять рецидивы, что в конечном итоге способствует улучшению прогноза и качества жизни пациентов.
Вопрос-ответ
Что означает С20 в онкологии?
ICD-Code C20: злокачественное новообразование прямой кишки.
Что означает C20?
Для удобства статистического анализа и обмена информацией между специалистами все диагнозы шифруются по общепринятой системе международной классификации болезней (МКБ), согласно которой раку прямой кишки присваивается код МКБ C20.
Можно ли вылечить рак кишечника 2 степени?
При обнаружении рака толстой кишки на II стадии специалисты онкоцентра Ихилов полностью излечивают около 75% больных.
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно проходите медицинские обследования, особенно если у вас есть предрасположенность к заболеваниям кишечника. Раннее выявление злокачественных новообразований значительно увеличивает шансы на успешное лечение.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на свое питание. Увеличьте потребление фруктов, овощей и клетчатки, а также ограничьте красное мясо и обработанные продукты. Здоровая диета может снизить риск развития рака прямой кишки.
СОВЕТ №3
Поддерживайте активный образ жизни. Регулярные физические нагрузки помогают улучшить общее состояние здоровья и могут снизить риск развития различных видов рака, включая злокачественные новообразования прямой кишки.
СОВЕТ №4
Не игнорируйте симптомы, такие как изменения в стуле, необъяснимая потеря веса или постоянные боли в животе. При появлении таких признаков обязательно обратитесь к врачу для дальнейшего обследования.
