Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, ММУЗ Муниципальная городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова, Оренбург

В статье дана клинико-лабораторная характеристика 50 мужчин с хроническим урогенитальным трихомониазом, а также проведен сравнительный анализ эффективности микроскопического и культурального методов его лабораторной диагностики. Показано, что хронический трихомониаз у мужчин протекает как маломанифест­ная микстинфекция с частым вовлечением в патологический про­цесс простато-везикулярного комплекса. Для точной лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза у мужчин рекоменду­ется осуществлять посев на питательные среды материала из урет­ры и эякулята.

Ключевые слова: мужчины, хронический трихомониаз, Tricho­monas vaginalis, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, M genitalium Mycoplasma hominis, Neiserria gonorrhoeae, эякулят, симп­томы, лабораторная диагностика.

В структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), одно из ведущих мест (более 40%) занимает урогенитальный три­хомониаз, которым, по данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает около 200 млн. человек [3, 9, 15]. В России регистрируемая заболе­ваемость данной патологией последние годы находится на уровне, превышающем 200 — 300 случаев на 100 тыс. населения, без за­метной тенденции к снижению [1, 3]. При этом у мужчин урогени­тальный трихомониаз выявляется существенно реже, чем у женщин (соотношение достигает 1:4), что, по-видимому, связано с более вы­раженной симптоматикой заболевания у женщин, заставляющей их активнее обращаться за специализированной гинекологической помощью, а также с несколько меньшей подверженностью мужчин заражению трихомонадами при половых контактах с больной парт­нершей [2, 13, 14]. Кроме того, у мужчин нередко урогенитальный трихомониаз протекает как хроническая инфекция с маломани­фестной клинической картиной заболевания, что, очевидно, обус­ловлено не только особенностями иммунобиологического статуса мужского организма, но и недостаточной эффективностью прово­димой терапии, часто приводящей к формированию латентного трихомонадоносительства и появлению атипичных (безжгутико­вые, округлые, устойчивые к химиопрепаратам) форм возбудите­лей с сохранением у них патогенных свойств [3, 8, 10]. Указанные обстоятельства затрудняют адекватную его клинико-лабораторную диагностику и, как следствие, своевременное проведение этиоло­гического лечения [2, 6, 7, 11]. Такая ситуация, с одной стороны, представляет несомненную эпидемиологическую опасность по "неконтролируемому" распространению урогенитального трихо- мониаза в человеческой популяции, с другой стороны, нацеливает на совершенствование диагностических и терапевтических мероп­риятий, способных обеспечить более эффективное выявление и ле­чение больных с данной патологией.

В этой связи целью работы явился анализ клинико-микробиологических особенностей течения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин с обоснованием рекомендаций по улучше­нию клинико-лабораторной диагностики данной патологии.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 50 мужчин репродуктивного воз­раста (18 — 45 лет) с хроническим трихомониазом, у которых при лабораторном обследовании в урогенитальном тракте были выяв­лены Trichomonas vaginalis. Клинико-лабораторное обследование па­циентов проводилось по предложенному алгоритму [3]. У всех муж­чин сделано микроскопическое исследовании мазков (окрашенных по Граму) отделяемого уретры и эякулята (после форсированного мочеиспускания), а также осуществлен посев этого материала в жидкую питательную среду для культивирования трихомонад (НПО Питательных сред г. Омск) [2, 7]. Лабораторная диагностика других возбудителей ИППП — гонококков (Neisseria gonorrhoeae), хлами- дий (Chlamydia trachomatis), уреаплазм и микоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, M. hominis) — осуществлялась в соответствии с рекомендациями [2]. Данные обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа [4].

Результаты исследования и их обсуждение

На момент обследования только 68,0±6,7% пациентов считали себя больными, в том числе 44,0±7,1% мужчин знали о ранее пере­несенных ИППП, а 26,0±6,3% — об урогенитальном трихомониазе (в анамнезе).

При микроскопическом исследовании мазков отделяемого урет­ры и эякулята от 50 больных трихомонады обнаружены в 48,0±7,1% случаев (табл. 1). Причем у 30,0±6,5% мужчин T. vaginalis выявля­лась только в уретре, у 4,0±2,8% — только в эякуляте, а в 8,0±3,9% случаев простейшие регистрировались как в уретре, так и эякуляте. Из этого следует, что световая микроскопия позволяет обнаружить трихомонады в отделяемом уретры в 38,0±6,9% окрашенных маз­ков, а в эякуляте — лишь в 12,0±4,6% случаев, то есть в 3,2 раза реже, что, вероятно, связано с меньшей степенью инфицированности трихомонадами простатовезикулурного комплекса, а, воз­можно, более выраженной морфологической трансформацией про­стейших в нем, затрудняющей их микроскопическую детекцию на фоне большого количества клеточных элементов в мазке. С другой стороны, необходимо отметить, что значительная доля совпадений результатов микроскопии мазков отделяемого уретры и эякулята делает бессмысленным проведение такого сочетанного лабораторного исследования из-за его низкой информативности и повышен­ой трудоемкости.

Вместе с тем, при культуральной диагностике T. vaginalis высева­лась у всех наблюдавшихся мужчин, в том числе: только из уретры —  у 26,0±6,3%, только из эякулята — у 18,0±5,5%, а одновременно из уретры и эякулята — у 56,0±7,1% пациентов (табл. 1). Иначе го­воря, посев материала в питательную среду обеспечивал по срав­нению с микроскопией мазка более высокий уровень выявления трихомонад как в уретре (82,0±5,5%), так и эякуляте (74,0±6,3%). Подчеркнем, что лишь сочетанное исследование отделяемого урет­ры и эякулята давало возможность обнаружить паразитирование T. vaginalis в репродуктивном тракте у всех больных, то есть позволяло в 2 раза повысить точность лабораторной диагностики хронического малосимптомного урогенитального трихомониаза у мужчин.

Проводя сравнительную оценку эффективности микроскопичес­кого и культурального методов лабораторной диагностики хрони­ческого трихомониаза у обследованных мужчин, следует отметить, что посев материала на питательные среды позволяет зафиксиро­вать наличие T. vaginalis в отделяемом уретры в 1,9 раза, а в эякуляте —  в 6,2 раза чаще, чем при использовании световой микроскопии окрашенных мазков, на что обращали внимание и другие авторы [6, 7, 10]. Причем во всех случаях, когда в мазках при микроско­пии обнаруживались трихомонады, культуральный метод также да­вал положительные результаты. С другой стороны, при отсутствии трихомонад в посевах отделяемого из уретры или эякулята данные микроскопии мазков всегда совпадали с этими отрицательными ре­зультатами. И, наконец, к безусловным достоинствам культураль- ного метода диагностики хронического трихомониаза у мужчин не­обходимо отнести его многократно более высокую эффективность при выявлении T. vaginalis не столько в уретре, сколько в эякуляте, что важно для определения вовлеченности простато-везикулярного комплекса в патологический процесс и внесения своевременной коррекции в индивидуальную тактику лечения данного заболева­ния у конкретного больного [3, 5]; к относительным недостаткам ожидание результатов анализа в течение 3 — 4 суток, пока про­исходит накопление простейших в среде. Однако последнее обсто­ятельство не является кардинальным, учитывая, что длительность заболевания без его этиотропного лечения, как правило, исчисля­ется месяцами и даже годами [12, 14].

Таблица 1
Сравнительная характеристика эффективности разных методов лабораторной диагностики хронического урогенитального трихомониаза у мужчин

Таблица 2
Клинико-лабораторные и параклинические характеристики мужчин с хроническим урогенитальным трихомониазом и их корреляция с микробиологическими параметрами

— в таблице указаны только достоверные корреляционные связи (p<0,05). Примечание: *

Вместе с тем, соглашаясь с тривиальным определением культурального метода как "золотого стандарта" при лабораторной диа­гностике трихомониаза [2, 7, 10, 15], считаем нужным дополнить его словами "если соблюдены некоторые условия". Эффективность данного метода существенно зависит от качества используемых пи­тательных сред для выращивания трихомонад (оптимальное обес­печение нутритивных потребностей простейших), от наличия в исследуемом материале достаточного количества возбудителей (на что влияет не только соблюдение правил его забора, хранения и по­сева, но и характер течения заболевания, иммунологическая реак­тивность макроорганизма и проводимая терапия) и, как показали результаты наших исследований, от включения в схему лаборатор­ной диагностики культурального исследования эякулята.

Учитывая высокую вероятность развития у больных с хрони­ческим урогенитальным трихомониазом смешенных ИППП [2, 3], нами проведено исследование материала от всех пациентов на наличие других возбудителей секс-инфекций — хламидий (C. trachomatis), уреаплазм (U. urealyticum), микоплазм (M. hominis, M genitalium) и гонококков (N. gonorrhoeae). Полученные результаты свидетельствовали о том, что указанные возбудители достаточно часто выявляются в репродуктивном тракте у мужчин с хроничес­ким маломанифестным урогенитальным трихомониазом (рис. 1). При этом доминирующими ассоциантами трихомонад являлись хламидии, частота встречаемости которых достигала 64,0±6,9%, в то время как уреаплазмы, микоплазмы и гонококки в урогениталь- ном тракте больных обнаруживались в 4 — 16 раз реже (16,0±5,2; 6,0±3,4 и 4,0±2,8% соответственно).

Анализируя особенности этиологической структуры трихомонадной инфекции у мужчин с маломанифестным течением заболе­вания, обнаружено, что доля моноинфекции, когда в урогенитальном тракте больных другие возбудители ИППП, кроме трихомонад, не выявлялись, составляла всего 22,0±5,9%, а удельный вес микст- инфекций достигал 78,0±5,9% (рис. 2). При этом в большинстве случаев (68,0±6,7%) трихомонады ассоциировались с одним воз­будителем ИППП, причем в формировании бикомпонентных мик­стов с трихомонадами чаще всего принимали участие хламидии (56,0±7,1%) или уреаплазмы (6,0±3,4%).

Приведенные данные, свидетельствующие о значительной доле трихомонадной микстинфекции, заставляют рассматривать урогенитальный трихомониаз как маркерную патологию у мужчин, сигнализирующую о необходимости проведения "развернутого" лабораторного обследования больных на наличие у них в репро­дуктивном тракте других возбудителей ИППП, обнаружение кото­рых потребует внесения существенной корректировки объема этиотропного лечения пациентов с секс-инфекциями.

Несмотря на маломанифестное течение урогенитального трихомониаза у обследованных мужчин, при тщательном опросе большинство больных (96,0±2,8%) предъявляли те или иные жа­лобы, указывающие на возможность наличия у них ИППП (табл. 2) Так, 58,0±7,1% пациентов отмечали присутствие выделений из уретры, как правило, безболезненных (50,0±7,1%), необильных (48,0±7,1%) и мутных (36,0±6,9%); у 64,0±6,9% больных имелись жалобы на жжение и зуд, а у 14,0±5,0% — на жжение и боли, в частности, в уретре (56,0±7,1%), паховой (38,0±6,9%) и лобковой (30,0±6,5%) областях и промежности (18,0±5,5%); у 82,0±5,5% мужчин выявлено ощущение "катающейся капли в мочевом кана­ле"; в 38,0±6,9% случаев регистрировались расстройства половой функции, в том числе неполная эрекция (32,0±6,7%) и снижение либидо (24,0±6,1%); у 82,0±5,5% пациентов встречался дизурический синдром в виде частых (40,0±7,0%) и ложных (18,0±5,5%) позывов к мочеиспусканию и/или снижения интенсивности моче­испускания (24,0±6,1%).

Таким образом, несмотря на неспецифичность и скудность кли­нической симптоматики хронической урогенитальной моно— и микст-трихомонадной инфекции, значительная доля мужчин с дан­ной патологией предъявляет определенные жалобы на дискомфорт в мочеполовой сфере, а при доверительной беседе с пациентами у части из них выявляются дополнительные симптомы заболевания, касающиеся расстройства половой функции и мочевыделения, что соответствует имеющимся литературным данным [1, 2, 10].

Рис. 1. Частота выявления других возбудителей ИППП у мужчин с хроническим урогенитальным трихомониазом По оси абсцисс — возбудители ИППП; по оси ординат — частота выявления возбудителей,%.

Как и ожидалось, клинически малоинформативными оказались лабораторные показатели общих анализов крови и мочи (табл. 2), хотя следует отметить, что у 64,0±6,9% мужчин регистрировалась эозинофилия (низкой степени — не превышающей 18% лейкоци­тов), а у 42,0±7,1% пациентов выявлялась лейкоцитурия (как ка­чественный признак). При световой микроскопии мазков отделяе­мого из уретры у 82,0±5,5% больных обнаруживалось повышенное количество лейкоцитов (>10 клеток/в поле зрения), свидетельс­твовавшее о течении воспалительного процесса в урогенитальном тракте мужчин. Пальцевое исследование предстательной железы у 58,0±7,1% пациентов выявляло ее уплотнение, а с помощью УЗИ в 66,0±6,8% случаях фиксировалась неоднородная эхогенность ее ткани. Эти данные, очевидно, можно рассматривать как косвенное подтверждение вовлеченности в инфекционно-воспалительный процесс, инициированный трихомонадами, не только уретры, но и предстательной железы, что делает необходимым поиск возбудителя в указанных биотопах репродуктивного тракта мужчин [3, 6, 11].

Рис. 2. Этиологическая структура хронической трихомонадной ин­фекции у мужчин

Последнее особенно важно, так как у больных с хроническим три­хомониазом выявлена достоверная корреляционная связь (r=0,31- 0,50, p<0,05) обнаружения T. vaginalis в эякуляте с изменениями в простато-везикулярном комплексе (уплотнение и болезненность при пальпации предстательной железы, неоднородная эхогенность ее ткани) и расстройствами половой функции, которая, очевидно, отражает причастность трихомонад к развитию патологического процесса во внеуретральном биотопе репродуктивного тракта у мужчин, что определяет необходимость проведения им адекватной этиопатогенетической терапии, направленной на эрадикацию воз­будителя и купирование развивающихся морфо-физиологических изменений в указанном биотопе.

Заключение

ИППП остаются острой медико-социальной проблемой и пред­ставляют серьезную угрозу репродуктивному здоровью населения [2, 15]. Данная патология и, прежде всего, урогенитальный трихо- мониаз, является важным этиологическим фактором, способству­ющим развитию инфертильности мужчин и женщин, осложнений течения беременности и родов, а также перинатальных инфекций у новорожденных [5,12, 14]. При подозрении на наличие у паци­ента хронического маломанифестного течения трихомониаза (отя­гощенный анамнез, соответствующие жалобы) для выявления T. vaginalis в урогенитальном тракте мужчин нельзя ограничиваться только микроскопическим и/или культуральным исследованием отделяемого из уретры, дополнительно необходимо проводить по­сев эякулята на питательные среды для выращивания простейших, что позволяет вдвое повысить точность лабораторной диагностики данной патологии у мужчин. Поскольку хронический урогениталь- ный трихомониаз зачастую протекает как микст-инфекция, ассо­циированная с другими возбудителями ИППП, при обнаружении в репродуктивном тракте у мужчины трихомонад требуется провести "развернутое" лабораторное обследование на весь спектр возмож­ных ассоциантов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баткаев Э.А., Рюмин Д.В. Урогенитальный трихомониаз. Леча­щий врач. 2002. 12: 64 — 70.

2. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных уро- генитальных инфекций. — М.: Медицинская книга, 2007. 332 с.

3. Дмитриев Г.А., Сюч Н.И. Мочеполовой трихомониаз (клинико- лабораторное обследование и ведение пациентов).— М.: Медицинс­кая книга, 2005. 128 с.

4. ЛакинГ.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 352с.

5. Мавров Г.И., Клетной А.Г., Нагорный А.Е. Лечение больных три- хомониазом препаратами имидазольной группы в высоких дозах и лиофилизатом "СолкоТриховак". Дерматолопя та венеролопя. 2002. 2 (16): 53 — 55.

6. Теличко И.Н., Иванов А.М., Раздольская Н.В., Раводин Р.А. Осо­бенности диагностики мочеполового трихомониаза. Клиническая дерматология и венерология. 2006. 3: 17 — 20.

7. Шаповалова О.В. Лабораторные методы диагностики гонореи, трихомоноза и уреаплазмоза. Дерматолопя та венеролопя. 2001. 2 (12): 24 — 29.

8. Benchimol M. Trichomonads under microscopy. Microsc. Microanal. 2004. 10: 528 — 550.

9. Bowden F.J., Garnett G.P. Trichomonas vaginal epidemiology: parameterising and analyzing a model of treatment interventions. Sex. Transm. Infect. 2000. 76 (4): 248 — 256.

10. Petrin D., Delgaty K., Bhatt R. Clinical and microbiological aspects of Trichomonas vaginal. Clin. Microbiol. Rev. 1998. 11 (2): 300 — 317.

11. Ryu J.S., Chung H.L. Min M. et al. Diagnosis of trichomoniasis by polymerase chain reaction. Yonsei Med. J. 1999. 40 (1): 56 — 60.

12. Scoper D. Trichomoniasis: Under control or uncontrolled? Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. 190 (2): 281 — 290.

13. Watt L., Jennison R.F. Insidence of Trichomonas vaginal in marital partners. Br.J. Vener.Dis. 1960. 36: 163 — 166.

14. Wolner-Hansen P.J. et al. Clinical manifestation of vaginal trichomoniasis. JAMA. 1989. 261: 571 — 576.

15.World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases: overview and estimates. WHO/GPA/STD/95. WHO. Geneva. 1995.

V.V Andreichev, V.A. Gritsenko CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL PARTICULAR QUALITIES OF CHRONIC TRICHOMONIASIS BY MEN

In paper is presented the materials about clinical and laboratory char­acteristics by 50 men with chronic urogenital trichomoniasis, and is trans­acted estimation of effectiveness microscopical or cultural methods from laboratory diagnostics. As mix-infection chronic urogenital trichomoniasis had meager clinical manifestation with frequent implication of prostate- vesicle complex to pathological process is fixed. For perfect laboratory diagnostics of urogenital trichomoniasis by men is recommended to put in force inoculation of material by urethra and ejaculate into cultural me­dium for T. vaginalis.

Key words: men, chronic trichomoniasis, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, M genitalium Neiserria gonorrhoeae, ejaculate, clinical symptoms, laboratory diagnostics.