Последние 30 лет существенно изменили наши представления о заболеваниях передающихся половым путем (ЗППП) и их эпидемиологии.  Хотя  заболеваемость бактериальными ЗППП в США и Западной Европе последние 10 лет снижается, во многих странах мира ситуацию с бактериальными ЗППП можно назвать эпидемией. Стоит отметить, что в США заболеваемость классическими  ЗППП в несколько раз превышает таковую в других развитых странах. Это обусловлено влиянием рода демографических, социальных и поведенческих факторов, несмотря на наличие эффективной диагностики и лечения. ЗППП характеризуются признаками инфекций, заболеваемость которыми резко возросла во всём мире, такими как открытие новых возбудителей, клинических проявлений и осложнений, распространение устойчивых штаммов, увеличение доли вирусных инфекций, быстрое распространение инфекций по всему миру из-за бурного роста международной торговли и туризма.

Профилактика и контроль над заболеваниями передающимися половым путем (ЗППП) являются важной частью охраны здоровья женщин. Многие из этих болезней легче передаются от мужчин к женщинам, нежели наоборот. Это можно объяснить большей площадью контактирующей поверхности у женщин, большим риском микротравм слизистой при половых контактах, а также тем, что влагалище служит резервуаром спермы, увеличивая время контакта с инфицированным материалом. ЗППП у женщин чаще, чем у мужчин, протекают с маловыраженными симптомами или вообще бессимптомно, что обуславливает их позднюю диагностику. Менее четкие диагностические критерии и меньшая чувствительность ряда лабораторных исследований затрудняют диагностику ЗППП у женщин. При этом женщины по сравнению с мужчинами более склонны к развитию тяжелых осложнений. Учитывая особую опасность ВИЧ-инфекции, на ее профилактику выделяется значительно больше средств, чем на профилактику остальных ЗППП.

Большинство людей подвергается существенному риску инфецирования половыми инфекциями в подростковом и молодом  возрасте. Более 20% американцев к возрасту 40 лет заражены вирусом простого герпеса  (ВПГ типа 2). Более половины американок, сменивших 3-4 половых партнера, заражены ВИЧ. Ежегодно трихомониаз и хламидийную инфекцию выявляют у 5 млн и 3 млн американцев соответственно. Более половины американцев в течение жизни заражаются одним и более ЗППП. При этом осложнения могут возникать спустя годы после заражения, когда половое поведение становится менее рискованным. Практически все врачи общей практики и большинство врачей других специальностей сталкиваются в своей работе с ЗППП и их осложнениями.

Классификация ЗППП

 Основные синдромы и осложнения ЗППП:

1. СПИД и сопутствующие синдромы
2. Воспалительные заболевания матки и придатков
3. Женское бесплодие и внематочная беременность
4. Инфекции плода и новорождённых: конъюктевит, пневмония, фарингит, энцефалит, нарушении когнитивных функций, деформации скелета, глухота, иммунодефицит, смерть
5. Патология беременности и родов: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит и послеродовой эндометрит
6. Новообразования: дисплазия и рак шейки матки, саркома Капоши, печеночноклеточный рак, плоскоклеточный рак заднего прохода, вульвы и полового члена
7. Инфекция ВПЧ и остроконечные кондиломы
8. Синдром язв половых органов в сочетании с паховым лимфаденитом
9. Инфекция нижних мочевых путей и половых органов у женщин: цервицит, уретрит и вагинит
10. Вирусный гепатит и цирроз печени
11. Уретрит у мужчин
12. Поздний сифилис
13. Эпидидимит
14. Проктит, энтерит, колит
15. Острый артрит
16. Инфекционный мононуклеоз и синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз
17. Контагиозный моллюск
18. Дерматозоонозы (чесотка, фтириаз).
    

Риск ЗППП

Риск ЗППП ассоциируется с рядом социальных, демографических и поведенческих факторов (факторов риска ЗППП). Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди лиц, часто меняющих половых партнёров. Эту группу населения традиционно называют группой риска. Из группы риска ЗППП распространяется в остальную часть популяции.

Распространение инфекции в популяции во многом зависит от среднего времени, в течение которого больной заразен. ЗППП с коротким временем, в течение которого больной заразен (гонорея, сифилис, мягкий шанкр), могут распространяться в популяции только за счет большого количества половых партнеров. Напротив, герпес половых органов характеризуется продолжительным временем, в течение которого больной заразен. Для его распространения достаточно малого количества половых партнеров. Поэтому классические бактериальные ЗППП распространены преимущественно в традиционной группе риска (проститутки, молодые люди из низких социально-экономических слоев, наркоманы). Напротив, вирусные ЗППП распространены почти во всех слоях общества, включая группы низкого риска. Хламидийная инфекция занимает промежуточное положение. Она характеризуется более длительным временем, в течение которого больной заразен, по сравнению с классическими бактериальными ЗППП, но менее длительным по сравнению с вирусными ЗППП. В результате хламидийная инфекция распространена в популяции более равномерно по сравнению с гонореей, но менее равномерно, чем вирусные инфекции. Хотя к группе риска ЗППП традиционно относят проституток, молодых людей из низких социально-экономических слоёв и наркоманов, более правильно их считать группой риска классических бактериальных ЗППП. Группа риска хламидийной инфекции значительно шире и включает большинство молодых людей, живущих половой жизнью. К группе риска герпеса половых органов и инфекции ВИЧ можно отнести большинство населения.

Взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией и другими ЗППП

ВИЧ-инфекция предоставляет собой наиболее страшное из известных на сегодняшний день ЗППП. По тяжести осложнений и социальных последствий ВИЧ-инфекция тесно взаимосвязана с другими ЗППП. У них общие социальные и поведенческие факторы риска. ЗППП, вызывающие воспалительные изменения, увеличивают риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией при половых контактах.

Сифилис, мягкий шанкр, гонорея, хламидийная инфекция и трихомониаз увеличивают риск передачи и заражения ВИЧ-инфекции при половых контактах в 2-32 раза. У ВИЧ-инфицированных лейкоциты в области язв и воспаления слизистой продуцируют ВИЧ  большом количестве. С другой стороны, те же самые клетки у лиц без ВИЧ-инфекции очень восприимчивы к ВИЧ. С точки зрения эпидемиологии, распространенность классических ЗППП в популяции во многом определяет скорость распространения ВИЧ при гетеросексуальных контактах. Различиями в распространенности классических ЗППП объясняют разную скорость распространения ВИЧ при гетеросексуальных контактах в разных странах и в разных группах населения одной страны. Таким образом, профилактика ЗППП является важной частью профилактики ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что ряд ЗППП влияет на лечение ВИЧ-инфекции, и наоборот. Например, у ВИЧ-инфицированных обострения герпеса половых органов сопровождается увеличением концентрации вирусной РНК в плазме. С другой стороны, герпес половых органов у ВИЧ-инфицированных характеризуется более тяжелым течением и более широким распространением штаммов ВПГ, устойчивых к ацикловиру. У ВИЧ-инфицированных чаще встречается неэффективность антимикробной терапии при сифилисе и мягком шанкре; чаще возникают предраковые заболевания и рак половых органов на фоне инфекции ВПЧ; возможно более частое возникновение и более тяжелое течение воспалительных заболеваний матки и придатков.

Консультирование

При работе с больными ЗППП очень важно снизить у них риск в дальнейшем. Всем молодым людям рекомендуют безопасный секс. Следует подчеркнуть, что самым надежным способом защиты от ЗППП является сексуальное воздержание или длительные моногамные отношения с постоянным партнёром. При контактах с непостоянными партнерами следует пользоваться презервативами. Крайне высокая заболеваемость ЗППП среди подростков обусловлена не множеством партнёров, а непродолжительными отношениями с каждым из партнёров (так называемая «последовательная моногамия»). Лицам моложе 20 лет при любых контактах рекомендуется пользоваться презервативами.

В процессе консультирования обращают внимание на осторожность в выборе половых партнёров. Больному следует рассказать об основных проявлениях ЗППП, взаимосвязи между ЗППП и употреблением наркотиков, между ВИЧ-инфекцией и другими ЗППП. Больному рекомендуется избегать ситуаций, ассоциированных с высоким риском ЗППП: употребление алкоголя или наркотиков, посещение заведений, где распространен секс с неизвестными партнерами (сауны и т.д.). Врач должен осознавать, что лица с риском ЗППП более охотно воспринимают информацию, основанную на научных данных, нежели на моральных и религиозных представлениях.

Массовые обследования

Массовые обследования – это обследование лиц с риском ЗППП с отсутствие симптомов. Заражение одним ЗППП свидетельствует о рискованном половом поведении больного. Поэтому при выявлении одного ЗППП следует исключать другие ЗППП. Обычно лиц с риском ЗППП обследуют при любом обращении за медицинской помощью. Объем исследования зависит от распространенности ЗППП в данном регионе и ряда других факторов. Массовые обследования играют основную роль в профилактике хламидийной инфекции, гонореи, сифилиса и ВИЧ-инфекции. Возможно, со временем они займут важное место в профилактике герпеса половых органов и инфекции ВПЧ. Массовые обследования для каждого заболевания обсуждаются в соответствующих главах.

Иногда больной в отсутствие симптомов обращается с просьбой обследоваться «на все». При этом объем обследования зависит от возраста и особенностей полового поведения больного. Учитывая широкую распространенность хламидийной инфекции, исследования на Chlamydia trachomatis показаны всем лицам моложе 30 лет. Многим больным рекомендуют консультирование и обследование на ВИЧ. В настоящее время есть возможность выявлять типоспецифические антитела к ВПГ. Поэтому по многих случаях целесообразно обследование на типоспецифические антитела к ВПГ типа 2. Необходимость  обследования на Neisseria gonorrhoeae зависит от заболеваемости гонореей в данном регионе и данных анамнеза. Учитывая низкую стоимость исследования на Neisseria gonorrhoeae, его следует назначать в большинстве случаев. Женщинам показано обследование на инфекции влагалища, которые могут протекать бессимптомно. Как мужчин, так и женщин обследуют для исключения остроконечных кондилом и язв половых органов. Необходимость массовых обследований на сифилис среди гетеросексуальных лиц снижается, так как заболеваемость сифилисом в большинстве штатов очень низкая. Мнения о целесообразности массовых обследований на инфекцию ВПЧ противоречивы. Гомосексуалистов и бисексуальных мужчин ( в отсутствие симптомов заболевания) обследуют на хламидийный и гонококковый проктит, гонококковый фарингит, ВИЧ-инфекцию, герпес половых органов, гепатиты А и В.

Массовые обследования на ЗППП возможны не только в специализированных медицинских учреждениях. Многие представители групп риска ЗППП очень нерегулярно посещают врачей. Поэтому массовые обследования целесообразно проводить в школьных клиниках, наркологических клиниках, приютах для бездомных, на улицах, в парках и других местах. Развитие методов исследования мочи на ЗППП и серологических исследований слюны позволяет проводить массовые обследования вне специализированных медицинских учреждений.

Хантер Хансфилд

Заболевания, передающиеся половым путём. Цветной атлас-справочник. – М.: «Издательство БИНОМ»,2006.-296 с.: ил.

Стр. 14-17, 18-19, 24-25