Светлана Жабоева, к.м.н., врач-дерматовенеролог, сертифицированный тренер компании «Ипсен», «Солинг», руководитель «Клиники молодости и красоты СЛ», г. Казань.

Стремительное развитие косметологии, популяризация малоизвестных методов коррекции возрастных изменений обусловили прочное внедрение ботулинотерапии и контурной пластики в косметологию, причем в практику даже начинающих врачей. Привлекает, прежде всего, относительная безопасность и кажущаяся простота выполнения процедур, а также отсутствие необходимости в длительном реабилитационном периоде и в ограничениях привычного образа жизни в социуме для пациента. Растет выбор используемых продуктов, совершенствуются характеристики современных филлеров и препаратов ботулотоксина, появляются новые способы введения, в том числе с использованием канюли,- все это повышает безопасность и комфортность названных весьма серьезных процедур.  

Однако не все здесь так просто, есть и обратная сторона медали: растущая популярность таит в себе опасность нецелевого использования этих методов, то есть без учета особенностей старения кожи, назначения препаратов и характеристик инструментов для проведения процедур.

Сегодня для оптимальной работы недостаточно владеть навыками линейного заполнения морщин и складок, знать стандартные точки для инъецирования ботулотоксина. Врач должен разработать адекватную программу антивозрастных процедур, исходя и возраста, пола пациента, особенностей архитектоники его лица, точной оценки птоза мягких тканей, функциональных особенностей лимфодренажной системы. Результаты грамотно проведенной консультации (с выяснением потребностей, ожиданий и возможностей пациента) определяют выбор тех или иных методов коррекции возрастных изменений, их сочетание. При этом правильная последовательность проведения процедур для комбинации контурной пластики и ботулинотерапии  во многих случаях позволяет избежать негативных явлений и осложнений и добиться желаемых эстетических результатов.

Назначение процедуры, особенности ее проведения должны определяться степенью выраженности возрастных изменений и типа старения. Согласно классификации И.И. Кольгуненко (1974 г.) в зависимости от характера и выраженности внешних инволюционных изменений выделяют пять типов старения лица: «усталое лицо», мелкоморщинистое лицо, деформационный тип старения, комбинированный тип, мускулистый тип.

Для большинства россиянок более характерны деформационный либо комбинированный типы старения в сочетании с признаками усталого лица, сниженным тонусом мягких тканей лица и шеи, явлениями птоза. Степень тяжести птоза зависит от возраста и развития подкожно-жировой клетчатки, что выражается в изменении овала лица и формировании второго подбородка уже в довольно молодом возрасте, деформации щечно-скуловой и параорбитальной зон, на фоне нарушений лимфодренажа, проявляющихся пастозностью. Довольно рано деформируется область вокруг рта, усугубляя носогубные и губо-подбородочные складки.

Далее мы рассмотрим особенности применения контурной пластики в сочетании с ботулинотерапией в коррекции возрастных изменений, характерных для наиболее распространенных типов старения женского лица: деформационного, комбинированного и усталого. Но приступая к коррекции нарушений, причем при любом типе старения, врач должен помнить о главной ее задаче -  общей гармонизации лица. Поэтому при осмотре (от центра к периферии и сверху вниз) важно изучить его как единое целое, проанализировав деформации мягких тканей, определить композиционные соотношения частей, чтобы коррекция отдельной зоны не внесла дисбаланс в его общую эстетику.

Деформационный тип старения лица

Для пациентов этой группы характерны так называемые «тяжелые лица» - с выраженной мышечной массой, гипертрофией подкожно-жировой клетчатки, хорошо сформированными носогубными и губо-подбородочными складками и крупными морщинами, грыжами верхних /или нижних век, птозом и атонией верхних век, склонностью к отекам. Превалируют изменения конфигурации овала лица и шеи в сочетании с «двойным» подбородком, отмечается смещение жировых пакетов (фото 1 а, б, в, г). При деформационном типе старения наиболее подвержена инволюционным изменениям нижняя треть лица, зачастую требующая первоочередной коррекции, важнейшая задача которой – достижение волюметрии в зонах потери объема и лифтинга мягких тканей.

Для успешного выбора методов коррекции, решающих поставленные задачи, необходима грамотная оценка степени инволюционных изменений, а именно  - выраженности подкожно-жировой клетчатки, амплитуды подвижности мягких тканей лица, степени гравитационного птоза мягких тканей лица и шеи (по классификации А.Е. Белоусова). Коррекция комбинированными терапевтическими методами наиболее благоприятна и прогностически эффективна при 1-2-й степени птоза; при 3-й и 4-й степени в ряде случаев оправдано лишь отдельное (моно) применение контурной пластики или объемного моделирования при помощи канюль.

Деформационный тип характеризуется значительным перепадом высот области щек и области губ, в результате которого образуется выраженная глубокая градиентная складка ( по классификации Е.Б. Лапутина) (фото 2а). В этом случае желаемое введение большого количества филлера является ошибочным. Проблему тем самым не решить, поскольку не удастся преодолеть имеющийся перепад уровней кожи соседних областей. К тому же большой объем препарата вызовет значительный отек и усугубление лимфостаза, характерного для деформационного типа лиц.

Наиболее предпочтительными при такой форме носогубной складки являются малоинвазивные технологии лифтинга мягких тканей щечно-скуловой зоны запатентованными нитями из полипропилена или полимолочной кислоты, с последующим многоэтапным заполнением носогубной складки малыми дозами филлеров (фото 2б).

Контурная пластика носогубных и губо-подбородочных складок результативна при условии средней выраженности подкожно-жировой клетчатки. Оптимально введение филлеров с высокой пластичность и средней или высокой концентрации ретикулярной гиалуроновой кислоты. Применимы техники линейно-ретроградного введения в сочетании с методикой «сэндвич». Препараты, содержащие в своем составе антиоксиданты, дают меньший отек, что особенно важно при наличии общей пастозности лица, характерной для этих пациентов.

Коррекция складок нижней трети лица при деформационном типе старения возможна лишь при 1-2-й степени птоза. В остальных случаях она не оправдана, так как зрительно утяжеляет эту зону. В случае птоза 1-й степени первично в нижней трети лица проводится ботулинотерапия, с последующим, минимум через 2-3 недели, заполнением губо-подбородочных складок (либо объемным моделированием складок и овала лица) филлерами на основе гиалуроновой кислоты или гидроксиапатита кальция при помощи канюль (фото 3).

При гипертрофированной подкожно-жировой клетчатке применение ботулотоксинов в нижней трети лица с целью коррекции губо-подбородочной складки или овала лица прогностически не эффективно, так как из-за «тяжести» этой зоны желаемый лифтинг мягких тканей не возможен.

При выраженных стадиях старения, сочетающихся с выраженностью подкожно-жировой клетчатки (3-4-я степень птоза), необходимо предварительно провести мероприятия по уменьшению или удалению подкожно-жировой клетчатки и лифтингу кожи. Наглядные результаты достигаются при сочетании малоинвазивной липосакции с последующим заполнением носогубных и губо-подбородочных складок препаратами высокоретикулярной гиалуроновой кислоты.

При деформационном типе старения для коррекции инволюционных изменений верхней трети лица ботулинотерапия также применяется избирательно. Свойственный этим пациентам выраженный птоз верхней трети лица является относительным противопоказанием к ботулинотерапии. Поэтому при необходимости устранения (уменьшения) глубоких вертикальных морщин межбровья в большинстве случаев методом безальтернативного выбора является контурная пластика. Показано многоэтапное введение методом «сэндвича» небольших объемов препарата гиалуроновой кислоты средней степени вязкости, желательно с антиоксидантами в его составе, для уменьшения отечности.

В случае же отсутствия противопоказаний к применению ботулотоксина показана двухэтапная схема коррекции мимических морщин, с интервалом в 10-14 дней между процедурами. Первоначально расслабляют мышцы-депрессоры, которые с возрастом превалируют, для чего вводится ботулотоксин типа А. Используют более высокие, по сравнению со стандартно рекомендуемыми, дозировки и более концентрированное разведение для уменьшения диффузии.

Коррекция межбровной зоны у таких пациентов обычно требует увеличения дозировки ботулотоксина на 15-30% по сравнению с рекомендуемыми стандартами и обязательной последующей докоррекции (как минимум -  через 2 недели) с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты средней степени вязкости (фото 4).

«Усталое лицо»

Распространено старение лица и по так называемому пастозному типу, или по типу «усталое лицо». У таких пациентов деформационные изменения средней трети лица превалируют уже в молодом возрасте (фото 5).

На фоне сниженного тонуса кожи и мимической мускулатуры, смещения жировых пакетов возникает характерное уплощение скуло-подглазничной области, появляются подглазничные, носо-щечные, щечно-скуловые борозды, носогубные складки, молярные мешки. Эти явления – результат ослабления поддерживающих связок и мышц и развития атрофических процессов, приводящих к потерям объема костной, мышечной и в большей степени жировой ткани, сопровождающихся эластозом кожи. Отмечается отечность, пастозность, изменение цвета кожи из-за нарушений микроциркуляции. Факторами, ускоряющими эти процессы, могут быть резкие колебания веса, вредные привычки (например, курение и пристрастие к алкоголю), чрезмерная инсоляция, в том числе и в солярии, некоторые хронические заболевания, ведущие к недостатку гидратации кожи, снижению ее эластичности и потере объемов тканей.

Такие пациенты приходят с желанием скорректировать носогубные складки, не зная, что их эстетические проблемы можно эффективно решить путем объемного моделирования щечной и скуловой зон. Этот метод и необходимо применить в первую очередь – для гармонизации лица. Объемное моделирование средней трети лица имеет важное значение в омолаживающих процедурах при этом типе инволюционных изменений. Благодаря появлению новых инструментов, таких как атравматичная канюля, стало возможным безопасное и нетравмирующее введение препаратов в сложную анатомическую зону, в глубокие слои и супрапериостально.

Предпочтение следует отдать формообразующим инъекционным гелям стабилизированной гиалуроновой кислоты высокой и очень высокой вязкости, отличающейся хорошим формообразованием, или гелям на основе гидроксиапатита кальция.

В связи с необходимостью введения большого объема корректирующих гелей выбираем тактику многоэтапного введения препарата во избежание возможных осложнений в виде отеков, стойкого лимфостаза, гиперкоррекции, миграции препарата, вызывающей вторичную деформацию. Количество вводимого за одну сессию препарата во многом зависит от дефицита объема корректируемой зоны, наличия и выраженности грыж нижнего века индивидуальных особенностей лимфооттока, степени развития верхнечелюстных и скуловых костей. К примеру, общий объем контурного геля на основе гиалуроновой кислоты в одну сессию может составлять максимум до 2-4 мл на одну сторону лица.

Для пациентов с типом старения «усталое лицо» первично и наиболее показательно объемное моделирование скуло-подглазничной области. Коррекция носогубной складки в случае необходимости может проводиться вторым этапом.

При сочетании объемного моделирования  и ботулинотерапии в периорбитальной зоне, для устранения мимических морщин в области век, применение ботулотоксина оправдано на втором, завершающем, этапе коррекции, чтобы предотвратить лимфостаз. Ботулинотерапия в этом случае проводится через 1,5-2 недели после объемного моделирования, а не наоборот, как это принято при коррекции других зон. Причем дозировки ботулотоксина следует уменьшить на 20-30 % для сохранения частичной мимики и предотвращения возможной пастозности.

Комбинированный тип старения лица

Для пациентов, которым свойственен комбинированный тип старения лица, характерно уже в молодом возрасте снижение упругости мягких тканей, одутловатость в сочетании с ранним появлением морщин, деформацией лица, как в средней, так и в нижней зоне. Астеничное строение шеи приводит к раннему образованию морщин и атонии кожи в этой области.

Тактика коррекции индивидуальна, зависит от выраженности тех или иных признаков на разных возрастных этапах. Для достижения омолаживающего эффекта наряду с нормализацией объемов необходимо улучшение рельефа и качества кожи. Особенно это актуально в случае превалирования сети мелких морщин в периорбитальной, периоральной и щечной зонах.

Коррекцию эстетических недостатков у таких пациентов следует начинать с улучшения качества кожи и ее гидратации, планируя на последующих этапах проведении ботулинотерапии мимических морщин и коррекцию объемных дефектов.

Наиболее востребована и эффективна коррекция мелких морщин в области век, губ и щек методом биоармирования с использованием ретикулярной гиалуроновой кислоты с низкой концентрацией 12-18 мг/мл (фото 6). Пациенты предпочитают комфортную технику армирования канюлями, популярность которой возрастает в связи с минимальной болезненностью процедуры и отсутствием необходимости в реабилитации. Биоармирование можно рекомендовать как молодым пациентам с целью профилактики образования морщин щечной области, так и пациентам зрелого возраста для коррекции уже сформировавшихся морщин. Одновременно достигается эффект биоревитализации, что делает кожу увлажненной и более упругой. Главной особенностью инъекции гиалуроновой кислоты является сочетание объемного моделирования с терапией увядающих тканей за счёт активации локального метаболизма, стимуляции синтеза коллагена и эластина, следовательно, и повышения тонуса кожи, ее омоложения.

При комбинированном типе старения с признаками нарушения лимфооттока выбор за препаратами гидроксиапатита кальция, так как этот материал не отличается гидрофильностью.

В случае образования кожных заломом в области щек из-за гипертонуса мышц улыбки – m. risorius – возможно введение ботулотоксина интрадермально в минимальных дозировках и большом разведении для усиления диффузии.

Самым распространенным поводом для визита к косметологу является желание «избавиться от морщин вокруг глаз и уменьшить складки около носа». Коррекцию морщин области век желательно начинать с биоревитализации этой зоны препаратами гиалуроновой кислоты в сочетании с аминокислотами или факторами роста. Ботулинотерапия в случае отсутствия противопоказаний является безальтернативной методикой коррекции мимических морщин. Постановка точек инъецирования зависит от активности той или иной порции круговой мышцы лица – m. orbicularis oculi; дозировка индивидуальна, в зависимости от пола, возраста пациента, тонуса и развития мышцы. В соответствии с общей тенденцией сохранения естественного лица предпочтительны умеренные дозировки ботулотоксина, его введение в два этапа, с интервалом в две недели.

При комбинированном типе старения на фоне выраженной подкожной инволюции формируется носогубная Gap-складка ( по классификации Е.Б. Лапутина) (фото 7,8), которая нуждается в коррекции с большим количеством объемного геля высокой плотности с большей степенью стабилизации. Применимы линейно-ретроградная техника в сочетании с техникой «сэндвича».

Если носогубная складка имеет вид линейной поверхностной морщины без депрессии подлежащих тканей (штрих-складка по классификации Е.Б. Лапутина), как при мелкоморщинистом типе, то оптимально введение филлеров с высокой пластичностью и средней концентрацией ретикулярной гиалуроновой кислоты. Применима линейно-ретроградная техника введения препарата в сочетании с методикой мелкопапульного поверхностного заполнения кожного дефекта.

При необходимости коррекции возрастных проблем периоральной области лучший результат достигается применением комбинации ботулинотерапии круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) с укреплением контура губ, созданием колонн фильтрума, биоармированием верхней губы препаратами гиалуроновой кислоты. В случае противопоказаний к ботулинотерапии, например, при анатомически удлиненной верхней губе, контурная пластика является единственным методом выбора (фото 9).

Введение стабилизированной гиалуроновой кислоты средней степени вязкости в контур губ с целью создания так называемых «ребер жесткости», сочетанное биоармирование верхней губы с параллельным формированием колонн фильтрума – методы, которые укрепляют контур, улучшают текстуру кожи в зоне верхней губы, при этом губы выглядят молодо и естественно. А это является обязательным пожеланием большинства возрастных пациентов.

Стало востребованным эффективное увлажнение губ, особенно в зрелом возрасте, методом введения слабоконцентрированной ретикулярной гиалуроновой кислоты при помощи канюль. Такая ревитализация достигается небольшим количеством препарата (0,5-0,8 мл) и не сопровождается отеком (фото 10). Для многих женщин зрелого возраста эффект увлажнения губ без видимого увеличения их объема является обязательным условием проведения процедуры.

Показательны по эффективности при комбинированном старении и процедуры коррекции нижней трети лица ботулотиксином типа А. Введение препарата в мышцу, опускающую угол рта (m. depressor anguli oris), в волокна широкой мышцы шеи (m. platisma) позволяет уменьшит глубины губо-подбородочной складки, улучшить овал лица, увеличить длительность эстетического эффекта последующей контурной пластики препаратом гиалуроновой кислоты (проводится через 2 недели после ботулинотерапии).

В случае слабовыраженной подкожно-жировой клетчатки при коррекции нижней трети лица ботулотоксином наблюдается лифтинг кожи средней части лица за счет компенсаторного гипертонуса мышц-леваторов, что также позитивно оценивается пациентами.

У пациентов с комбинированным типом старения лица при отсутствии выраженного птоза контурная пластика применяется в симбиозе с ботулинотерапией как финальный этап.

В заключение подчеркну, что безопасное и высокоэффективное применение препаратов для инъекционной контурной пластики и ботулинотерапии открывает все новые горизонты и возможности антивозрастной терапии. Надо только помнить, что не существует шаблонов и готовых рецептов – каждое лицо индивидуально и прекрасно, поэтому требуется осмысленный подход, возвращающий его гармонию, утраченную со временем, подход на основе комплексной оценки.

Будущее косметологической коррекции – за комплексными программами. Что должно лежать в их основе? Как выстроить алгоритм сочетанных процедур? И чему отдать приоритет: устранению отдельных эстетических недостатков лица или общей его гармонизации?

Журнал KOSMETIK international №5/2012, стр. 46-54